Los cálculos urinarios

Conocidos también como litiasis, son motivo de consulta frecuente en la especialidad. Aquí comentamos acerca del tratamiento médico, la litotripsia por ondas de choque, la cirugía mínimamente invasiva, y más.
Cálculos renales: litiasis urinaria

La litiasis urinaria (cálculos) se produce por el acúmulo de sustancias orgánicas e inorgánicas presentes en la orina y que pueden situarse en los riñones, uréteres, vejiga y uretra. Afecta al 5% de la población de los países industrializados. En nuestro medio no existe una estadística específica pero se sospecha que afecta de 1 al 6% de nuestros habitantes.

Hasta hace algunos años, los cálculos eran tratados mediante cirugía abierta, con una morbilidad muchas veces mayor que la enfermedad en sí. El advenimiento de técnicas modernas para el tratamiento de cálculos ha hecho que la cirugía abierta quede reservada tan sólo para casos complejos. Actualmente, la mayoría de los cálculos puede ser tratado de manera no invasiva, es decir sin necesidad de cirugía, mediante la litotripsia extracorpórea por ondas de choque, sin necesidad de la utilización de anestesia.

 
 

La aparición de estas técnicas ha hecho que se establezcan criterios de selección para las diferentes formas de tratamiento de litiasis. El tamaño, forma, localización, número y composición de los cálculos son de gran importancia en la selección de la opción terapéutica.

A continuación, trataremos de describir los aspectos mas relevantes de esta enfermedad.


¿Quiénes tienen mas riesgo de tener cálculos?

Los cálculos afectan a la población en una proporción de tres hombre por cada mujer, principalmente entre los 20 a 50 años de edad. Los países industrializados y de clima tropical tienen mayor incidencia en comparación con los países en vías de desarrollo, estando relacionados a baja ingesta de agua y pérdida de líquidos por el sudor, así como también al tipo de alimentación.

Las personas con escasos recursos y  acceso limitado al agua potable también tienen mayor riesgo de tener cálculos (litiasis). Es mas frecuente en zonas desérticas y montañosas y en lugares con temperatura elevada, por lo que la frecuencia en los hospitales aumenta en época de verano.

También son susceptibles de tener cálculos los familiares directos de las personas con cálculos, llámese hermanos, tíos abuelos, hijos, etc.


 
¿Cómo saber si tengo cálculos?

Para efectos de esta enfermedad es necesario saber si existen los factores de riesgo antes mencionados y además de presentar síntomas típicos de la enfermedad. Muchas veces los cálculos son diagnosticados de  manera casual, incidental. Existe un buen número de personas formadoras de cálculos que nunca serán diagnosticadas de esta enfermedad por carecer de síntomas o ser estos de tamaño pequeño lo que los hace indetectables. Ante la menor sospecha debe buscaral especialista en cálculos, que es el UROLOGO.


¿Qué síntomas acompañan a la litiasis urinaria (cálculos)?


Son muy diversos y muchas veces suceden de manera simultánea, entre estos cabe destacar:

  • Dolor, el cual se puede ubicar en la región lumbar (parte baja de la espalda) e irradiarse hacia la región ventral lateral (flanco y fosa ilíacas del mismo lado). En algunas ocasiones el dolor puede incluso irradiarse a la zona genital. Cuando nos encontramos con un cálculo obstructivo, es decir enclavado en la vía urinaria, el dolor es muchas veces insoportable. Cabe resaltar que no todos los pacientes experimentan dolor, hemos tenido una buena cantidad de pacientes con cálculos de dimensiones considerables, siendo los pacientes asintomáticos.
  • Sangrado de orina, conocido como hematuria, el cual puede ser microscópico (detectado en el examen de orina) o macroscópico (a simple vista), acompaña usualmente al dolor y en ocasiones puede ser en gran cantidad.
  • Fiebre, síntoma que se asocia a la infección urinaria concomitante. En algunas ocasiones la misma infección urinaria puede condicionar a que el paciente forme cálculos, o por el contrario la presencia de los mismos aumenta la posibilidad de infecciones urinarias.
  • Urgencia miccional, que se manifiesta como la necesidad imperiosa de orinar, en algunas ocasiones se acompaña también de nicturia (la necesidad de levantarse por las noches para ir al baño)
  • Dificultad para miccionar, en algunas ocasiones el cálculo se aloja en la uretra, impidiendo la salida normal de la orina y produciendo un dolor muy intenso.
¿Cómo se diagnostican los cálculos urinarios?


Existen claves diagnósticas entre las cuales citaremos:

  • La entrevista con el paciente es esencial , en ella el médico especialista en urología investigará los factores de riesgo y la sintomatología que hagan sospechar de la enfermedad.
  • El examen clínico minucioso, generalmente se aprecia dolor en la zona costovertebral (al nivel donde se encuentran el o los riñones comprometidos), así como también a nivel del abdomen. Existen signos clínicos característicos para esta enfermedad conocidos como los de referencia a Puntos Reno-Ureterales y Puño Percusión Lumbar. Estos signos se positivizan con la presencia de cálculos, es más son muy intensos en el caso de asociarse a infección urinaria.
  • El examen de orina, puede indicar la presencia de sangre (hematíes) y también de infección(leucocitos); en la orina. Además en él se puede encontrar cristales de oxalato, fosfato y ácido úrico, orientando el diagnóstico.
  • La ecografía de vías urinarias, nos puede indicar la presencia de cálculos en los riñones y en la vejiga, mas no en los uréteres, debido a que este examen pierde especificidad en ellos debido a la presencia de las asas intestinales por delante de los mismos, lo que dificulta su localización. Clásicamente la imagen de los cálculos se ve como una zona brillante en el órgano afectado (riñón o vejiga), y produce un eco posterior conocido como sombra acústica posterior.
  • La urografía excretora, un examen en el cual es necesaria la inyección de contraste en el organismo, es de gran ayuda por que nos da idea tanto de la anatomía como del funcionamiento de la vía urinaria. Nos permite localizar la litiasis y planificar el tipo de tratamiento a seguir.
  • La tomografía computada (UROTEM), es actualmente el examen de elección para cálculos urinarios. Brinda información muy detallada debido a que es factible la reconstrucción del aparato urinario en toda su magnitud, así como tamién ofrece aportes en la búsqueda de tumores de las vías urinarias. Además nos indica la densidad del cálculo en unidades de gris (Hounsfield), la cuales nos pueden orientar hacia el tipo de tratamiento a elegir.
  • En casos en los cuales la función del riñón se vea comprometida seriamente, se realizan estudios adicionales como la gamagrafía renal, para evaluar objetivamente el buen funcionamiento del riñón.
Tratamiento actual de la litiasis urinaria

Para realizar el correcto tratamiento de la litiasis urinaria es necesario tener en consideración los siguientes principios:

  • Localización de el o los cálculos en las diferentes partes de la vía urinaria
  • Número de cálculos
  • Tamaño de los cálculos
  • Infección urinaria asociada
  • Anatomía de la vía urinaria
  • Complicaciones asociadas a los cálculos

Como es de suponer la existencia de varios cálculos, de cálculos de gran volumen y de localización en diversas partes de la vía urinaria; implicará un mayor esfuerzo en su tratamiento, que en el caso de un cálculo único y de tamaño pequeño.

Es necesario tratar la infección urinaria previamente al inicio del tratamiento de la litiasis. En algunas ocasiones cuando la enfermedad infecciosa se ha perennizado, es decir se ha hecho crónica, se realiza el tratamiento del cálculo, bajo estricta vigilancia de la infección y estando el paciente bajo tratamiento médico de la misma.

En cuanto a la anatomía de la vía urinaria, podríamos escribir muchos capítulos de sus diversas variantes, pero quiero traer a colación algunos casos frecuentes que dificultan el tratamiento de los pacientes con litiasis urinaria:

  • Pacientes mono renos, es decir portadores de un solo riñon
  • Pacientes con riñón en herradura, una falla embriológica en la separación de los riñones (inicialmente se encuentran unidos por un istmo) y que no desarrollan completamente permaneciendo ambos juntos, tomando la forma de una herradura.

Las complicaciones asociadas a litiasis son muchas, algunas de las cuales citaremos:

  • Insuficiencia renal aguda y crónica, como su nombre lo indica produce una falla en el funcionamiento normal de los riñones
  • Litiasis coraliforme, un tipo de cálculo de grandes dimensiones que puede ocupar la totalidad del riñón, ocasionando muchas veces la pérdida total del mismo.
  • La infección urinaria, arriba citada es una de las mayores complicaciones de la enfermedad litiasica, pudiendo inclusive ocasionar sepsis y muerte.
  • Obstrucción del tracto urinario, al ser sustancias sólidas, los cálculos pueden bloquear el paso de la orina en las diversas partes de la vía urinaria. Por ejemplo pueden depositarse en los uréteres y evitar que la orina que produce el riñón se elimine adecuadamente, dilatando la vía urinaria (lo que se conoce como hidronefrosis).

Luego de considerar lo anteriormente citado, el Urólogo elige la mejor forma de tratamiento para la litiasis urinaria.

Describiremos brevemente cada uno de los tratamientos actuales:


Tratamiento médico

Mediante el uso de ciertas medicinas e inhibidores del crecimiento de cálculos es factible forzar la salida de cálculos menores a 1 cm.

Existen diferentes combinaciones de medicamentos, siendo que este tipo de tratamiento es individualizado, es decir, es diferente para cada tipo de persona. Las tasa de éxito alcanzada llega hasta un 80%. 


 

Debemos recordar que los tratamientos farmacológicos (a excepción de los cálculos de ácido úrico) no disuelven los cálculos, sino los eliminan, siendo por esto muy  importante la evaluación previa de las características del mismo por parte del Urólogo.


Litotripsia extracorpórea por ondas de choque: cálculos sin cirugía

Conocida en nuestro medio como litotricia, es el tratamiento de elección en la gran mayoría de los cálculos. Para este efecto luego de la evaluación por el especialista, el paciente pasa a una evaluación preoperatorio, luego de la cual se encuentra en capacidad de realizar el procedimiento. El paciente es posicionado en la camilla, la cual tiene un aditamento conectado con el generador de ondas. Las ondas atraviesan el organismo difundiéndose célula a célula hasta localizar el cuerpo sólido a ser fragmentado (el cálculo), es por esto que no debe llevarse ningún tipo de metal durante el proceso.


Tiene la ventaja de ser un procedimiento ambulatorio y que no requiere de anestesia.

El paciente retorna a casa el mismo día y posteriormente eliminará los fragmentos del cálculo por la orina, de manera natural.

Es un procedimiento que nos libra de la penosa recuperación de una cirugía abierta convencional y de las cicatrices.

En el Perú existen diferentes tipos de máquinas para el tratamiento de litiasis.

Es facultad del urólogo especialista en cálculos la de elegir el tipo de máquina a utilizar, pues no todos los tipos de generadores de ondas se recomiendan en todos los cálculos.



Tratamiento mediante procedimientos mínimamente invasivos


Ureteroscopía


Se utiliza para cálculos ubicados en el uréter medio o proximal, con tasas de éxitos cercanas al 90%. Actualmente se utiliza como método secundario a la litotripsia extracorpórea. Es un procedimiento que se realiza bajo sedación, siendo también Ambulatorio. NO requiere hospitalización.


Nefrolitotomía Percutánea
 

Se utliza para cálculos renales que no pueden ser tratados mediante litotripsia extracorpórea. Se tratan cálculos de mas de 2 centímetros de diámetro mayor hasta los conocidos cálculos coraliformes.

Para este efecto se realiza una pequeña incision en la zona lumbar a la altura del riñón, por donde se accesa al mismo, realizandose una litotricia intracorpòrea del cálculo con la consiguiente extracción del mismo (véase slide mas abajo).

Es un procedimiento que requiere hospitalización.


Cirugía Videolaparoscópica

Se utiliza en casos en los cuales la litotripsia no ha sido efectiva, tanto a nivel renal como ureteral. Requiere una estancia mínima de hospitalización, lo que resulta muy cómodo para el paciente.