El Síndrome de Santo Tomás Apostol
El Evangelio de San Juan narra la incredulidad de Santo Tomás ante las palabras de los discípulos que decían: “Hemos visto al Señor”, a lo que contestó: “si no veo en sus manos los agujeros de los clavos, y si no meto mis dedos en los agujeros sus clavos, y no meto mi mano en la herida de su costado, no creeré”. Es por eso que frente a la invitación del Señor de acercarse, el Santo cae postrado ante él. “Porque me has visto has creído. Dichosos los que no han visto y han creído”, dijo el Señor luego que Tomás reconoce que es Dios.
Esa misma incredulidad muchas veces los médicos la vemos reflejada en nuestros pacientes, quienes dudan del diagnóstico ofrecido, incluso ante fehacientes pruebas.
Esto puede producirse por las creencias y mitos propias de la persona, por su arquitectura psicológica, por las malas experiencias con otros galenos o incluso por el componente psicológico que acarrean, sobre todo las enfermedades crónicas.
Para vencer esa desconfianza es meritorio ejercer la medicina en su totalidad, como acto médico y humano, utilizando los dones que natura nos dió y la facultad de medicina pulió: nuestros sentidos. Una buena anamnesis, un examen clínico minucioso y la consideración de adecuados diagnósticos diferenciales son fundamentales para ofrecer al leigo, la prueba necesaria del diagnóstico certero.
El Síndrome de Santo Tomas Apostol, que propongo en este artículo, podría aplicarse a esa falta de confianza sobre el proceder médico, síndrome que es menester sobrepasar tomándonos el tiempo necesario en la consulta y consiguiendo una firme relación médico paciente.
Dr. Luis Susaníbar.
Dolor de pene crónico
Un dolor que en la mayoría de las veces no es comprendido por los pacientes ni por los médicos: el dolor de pene de causa desconocida.
El dolor de pene es conocido médicamente como penodinia
Provenientes de las raices latinas penis (pene) y dinia (dolor), la penodinia se define como una sensación de dolor, malestar, incomodidad o quemadura de la piel genital, sin embargo en el examen clínico urológico y neurológico, no se evidencia la causa ni se localiza el dolor. Los exámenes solicitados, son tambien normales. El desconocimiento de esta patología por muchos médicos ocasiona sobrediagnósticos y muchas veces subinformación, desconociéndose por ello su frecuencia real; sin embargo es una patología muy frecuente entre varones menores de 30 años.
No hemos encontrado ninguna publicación sobre la prevalencia de la penodinia, y en ausencia de un factor causal claramente identificado, se puede hablar de penodinia disestésica.
Se han propuesto diferentes hipótesis fisiopatológicas de penodinia, entre ellas un mecanismo neurovascular subyacente, dolor neuropático y sensibilización central del dolor.
Existen dos tipos a diferenciar: la penodinia inducida (hiperestesia o alodinia
a la ropa interior; dispareunia en caso de dolor coital o poscoital); y la penodinia no provocada (o espontánea).
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DIAGNOSTICO
Se basa en la clínica que presenta el paciente, un dolor o malestar persistente ante la normalidad del examen del miembro viril y la ausencia de patología comprobada por un neurólogo; el diagnóstico final implica la exclusión de diagnósticos diferenciales.
Es recomendable solicitar al paciente que lleve un diario de sus episodios dolorosos para especificar su frecuencia e intensidad, qué lo detona y qué lo calma, con el fin de definir la severidad de la patología y los posibles desencadenantes como son alimentarios (cafeína, alcohol), conductuales (actividad sexual), musculares, etc.
El diagnóstico de penodinia es un diagnóstico clínico y por eliminación. Requiere procurar otras causas dolor crónico en el pene y descartarlas, la mayoría de las veces es necesario el abordaje interdiscipinario entre el urólogo, neurólogo y psicólogo, e incluso la realización exámenes adicionales como:
- imágenes pélvicas por tomografía computarizada (CT) o imágenes por resonancia magnética (MRI);
- resonancia magnética del pene;
- ecografía escrotal en caso de escrodinia;
- uretrocistosopía;
- evaluación neurofisiológica en busca del dolor
neuropático. - La realización de una biopsia de piel no se recomienda porque el examen histológico es normal en todos los casos publicados.
¿Qué otras causas podrían ser?
- Dermatosis infecciosas, tumorales o inflamatorias(liquen escleroso, liquen plano erosivo) a mencionar en caso de examen dermatológico genital anormal;
- Enfermedad de La Peyronie y anomalías anatómicas (adherencias prepuciales, fimosis, frenillo corto prepucio, deformidades congénitas del pene): el dolor aparece entonces más fácilmente durante la erección;
- Dolor postraumático (rotura de los cuerpos cavernosos) y dolor postoperatorio (implantes de pene, cirugía de enfermedad de Peyronie) que ocurren en un contexto
obvio;
- Dolores referidos: se pueden percibir a nivel del pene pero encuentran su origen a nivel del vejiga (síndrome de vejiga dolorosa) o próstata (prostatitis crónica), a menudo asociada con trastornos de la micción. También pueden tener un origen musculoesquelético, y en este caso son voluntariamente acompañado de dolor testicular;
- Dolor neuropático: debe ser evocado cuando el paciente describe una sensación de entumecimiento, anestesia u hormigueo (parestesia) del pene, signos sugestivos de daño neurológico por lesión del sistema nervioso periférico, ya sea un daño distal al nervio dorsal del pene (neuropatía pene) o una afectación más proximal (neuralgia pudendo por ataque del nervio pudendo, anteriormente conocido como el nervio pudendo interno) (Tabla anexa). Se trata de una diagnóstico difícil de establecer, corriendo el riesgo de concluir erróneamente en un origen psicógeno. El origen de la neuralgia del pudendo puede ser radicular (síndrome cauda equina, canal lumbar estrecho, fractura o tumor del sacro), del plexo (por daño al plexo pudendo después de la amputación del recto, estirando sobre mesa de cirugía ortopédica) o troncal (compresión del nervio pudendo, neuropatía metabólica, tóxico o infeccioso)
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Es importante recalcar que en casos de sospecha de neuropatía del pudendo el papel fundamental de la evaluación neurológica, sin embargo como siempre en la medicina la clínica es mandatoria y aqui les redactamos los cinco criterios esenciales para el diagnóstico de neuralgia compresiva del tronco pudendo:
- dolor localizado en el territorio anatómico del nervio pudendo, del ano al pene,
- dolor predominantemente al sentarse, pero aliviado al sentarse en el asiento del inodoro,
- dolor que no se despierta por la noche,
- ausencia de déficit sensorial superficial perineal, la presencia de este déficit que se dirige hacia un ataque de la raíz sacra o del plexo,
- alivio del dolor tras la infiltración anestésica del nervio pudendo. Distalmente, el nervio dorsal de el pene, procedente del nervio pudendo, también puede ser tableta, lo que resulta en el síndrome de compresión de la nervio dorsal, favorecido por la diabetes y el ciclismo . Élproduce dolor en el pene, una disminución sensibilidad del glande o del pene, parestesias genitales ya veces disfunción eréctil.
- La ausencia de dolor escrotal, dolor anorrectal, estreñimiento, trastornos de la micción y el hecho de tocar el recto no desencadena un dolor intenso a nivel de la región de la espina isquiática permiten que sea diferenciarse de una compresión proximal del tronco del nervio pudendo (neuralgia del pudendo). La evaluación neurofisiológica (velocidad de conducción sensorial del nervio cara dorsal del pene, latencia del reflejo bulbo-cavernoso) carente de sensibilidad y especificidad, el diagnóstico de Se confirma la compresión del nervio dorsal del pene.
- por la desaparición del dolor durante un bloqueo anestésico realizado a nivel del nervio dorsal, en la región subpúbico;
- dolor de origen psicológico o psiquiátrico: trauma repetido a través de múltiples actividades sexuales o autoexámenes repetidos en los trastornos obsesivos compulsivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento es complejo, debido a que la mayoría de las veces y ante el desconocimiento de esta patología, los pacientes son inducidos a consumir antibióticos, antiprostáticos y analgésicos, sin lograr mejoría. Se debe iniciar con analgésicos «de menos a mas» en grado de complejidad, se recomienda el cambio de tratamiento cada mes de se inefectivo. Las dosis diarias deben aumentarse gradualmente, hasta alcanzar la dosis mínima eficaz, evitando así un efecto sedante.
Algunas de las sustancias empleadas son: paracetamol, codeína, tramadol, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina), inhibidores de la recaptación de serotonina (paroxetina), serotonina y noradrenalina (duloxetina), carbamazepina, pregabalina y gabapentina. Tratamientos locales (xilocaína tema).
Se pueden ofrecer terapias cognitivo conductuales, usualmente son pacientes ansiosos con cierto grado de estrés y preocupación excesiva, y según nuestra experiencia que casi el 100% de ellos tienen algun componente psicológico importante que debe ser abordado.
La calidad de la relación médico-paciente es un punto esencial en el tratamiento de esta patología crónica, siendo la fisiopatología no reconocida y por lo tanto inexplicable para el paciente, tanto más que a menudo se siente considerado por la profesión médica como un «paciente imaginario».
La terapia física es fundamental ya que existe además compromiso muscular asociado. En Urología Peruana recomendamos la terapia combinada mediante el uso de Tens, biofeedback, ultrasonido, magnetoterapia, digito presión y punción seca; en un abordaje terapéutico individualizado.
Conclusión
El dolor de pene existe, no es imaginario y puede tener muchas explicaciones, el abordaje debe ser interdisciplinario y amerita mucha paciencia por parte del paciente, pero sobre todo del médico.
Productos para el agrandaMIENTO del pene, ¿será que funcionan?
En los diarios, y en internet se ecnuentran muchos anuncios de hiernas, elíxires, productos y procedimientos; para agrandar el pene. Una gran cantidad de bombas, píldoras, pesas, ejercicios y células madres, afirman aumentar la longitud y el ancho del pene. Sin embargo, no hay suficiente evidencia científica que respalde el uso de estos métodos no quirúrgicos para agrandar el pene.
La mayoría de las técnicas publicitadas no tienen evidencia ciantífica que las sustente (léase no funcionan) e incluso algunas de ellas pueden dañar el pene.
Dr. Luis Susaníbar.
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¿Qué tamaño es normal?
Es común preguntarse cómo sería tener un pene mas grande, y no son pocos los varones que infravaloran sus medidas naturales, y creen que su miembro es demasiado pequeño para satisfacer a supareja; lo que no saben es que en realidad tienen penes de tamaño normal.
De manera similar, muchos hombres tienen una idea exagerada de lo que se considera un pene de tamaño «típico», es decir sus espectativas de normalidad son demasiadas; desean uno de mas de 20 cm.
La longitud de un pene en reposo es muy diferente a la de erección, eso lo sabemos todos. Y ella no predice de manera coherente su longitud durante una erección, los penes «pequeños» en flacidez pueden llegar a triplicar su tamaño en erección, y por el contrario aquellos que tienen un tamaño largo en flacides, usualmente ganan pocos centímetros cuando se encuentran rígidos.
En el Perú no existen tablas de antropometría peniana, sin embargo se estima que el percentil 50 se encuentre entre los 11 y 12.5 cms. Los pequenes pequeños se considerarían bajo el percentil 5 en unos 5.5 cms aproximadamente.
No creas todo lo que lees
Las publicidad ofrece muchos tratamientos no quirúrgicos para agrandamiento usan avisos que parecen serios e incluso muestran investigadores «científicas» que los sustentan. Sin embargo al analizar lo publicado es fácil percatarse que las afirmaciones de seguridad y eficacia, no pueden ser comprobadas. OJO: estos productos pueden contener ingredientes peligrosos que no figuran en la etiqueta, y esto es muy usual. A veces utilizan la imagen de alguien conocido como canje para promocionarse, incuso usan la imagen sin autorización. También pueden usar datos que no son exactos y fotos cuestionables de antes y después. La evidencia científica ha demostrado que dichos productos NO SIRVEN..!
Píldoras y lociones. Suelen contener vitaminas, minerales, «plantas medicinales», céluals madre y hormonas naturales de testosterona que, según los fabricantes, agrandan el pene. No se ha comprobado que alguno de estos productos funciona. Y algunos pueden ser dañinos.
Bomba peniana. Las bombas penianas producen una presión negativa que hace que los cuepro cavernosos se llenen, como en una erección. Se utilizan como tratamiento para algunos casos de disfunción eréctil y en ese semntido SI son aprobadas por las sociedades científicas. Sin embargo le han sumado otra cualidad: aumenta el largo y ancho del pene. Ello en realidad no tiene sustento, una bomba mal utilizada puede producir efectos adversos como dolor crónico, lesiones en el pene e incluso impotencia sexual.
Ejercicios. En estos ejercicios, que a veces se llaman jelqing, que consisten en hacer movimientos de una mano sobre la otra para llevar sangre desde la base a la cabeza del pene, buscan el objetivo de alargarlo, y esa «maniobra inofensiva» puede con el tiempo generar cicatrices, dolor y deformidades en el pene. Su eficacia no está comprobada científicamente.
Estiramiento. Los dispositivos de tracción conocidos en el argot como extensores, son de utilidad relativa en el tratamiento de las curvaturas penianas sin embargo le han adicionado símil a la bomba de vacío, la propiedad de uso para ganancia de centímetros; y ello tampoco tiene sustento. La ganancia en algunos estuidios es de menos de 1.2 cm en promedio.
Ningún método NO quirúrgico ha mostrado los resultados deseados por las personas que los buscan.
DR. Fernando Susaníbar
¿Cómo se retira el metacrilato del pene?
Cirugía de Prostata
Cirugía de próstata
Cuándo la próstata crece con el transcurso de los años comienza a producir síntomas que se manifiestan en la forma como el varón micciona, estos síntomas en ocasiones son muy intensos e incluso pueden llevar a la retención urinaria, fenómeno por el cual el varón no consigo orinar y va a necesitar que se coloque un altamente especial denominado sonda para que el varón pueda evacuar el contenido de orina de su vejiga.
Cuándo los síntomas son muy intensos o el paciente se encuentra en retención urinaria es usual que el médico sugiera una cirugía, existiendo a la sazón dos tipos la cirugía abierta y la cirugía endoscópica.
En la cirugía abierta la próstata es retirada través de una incisión en el pubis o en el periné, y luego en unos 60 minutos aproximados el paciente abandona el quirófano pasando a recuperación, usualmente el tiempo de estadía hospitalaria es de unos 3 a 5 días.
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Para efectos de cirugía endoscópica los urólogos utilizamos aparatos que ingresan a través del orificio natural, la uretra, para acceder a la próstata, la cual una vez identificada es tratada quirúrgicamente mediante distintos tipos de tecnología. Láser, resección, vaporización, plasma, clips y vapor de agua; son los distintos tipos de tecnología endoscópica disponibles en nuestro medio, y pueden tratar con gran eficacia y seguridad el crecimiento prostático.
Tanto para el urólogo como para el paciente la cirugía endoscópica es más atractiva, debido a la corta estancia hospitalaria y a un menor tiempo de recuperación; sin embargo no todos los pacientes un partidarios de cirugía endoscópica.
Los costos.
El cálculo de costos de una cirugía es bastante complejo, en primer lugar hay que considerar al paciente en su totalidad, incluyendo no solamente el tamaño de la próstata y el nivel del antígeno prostático, sino también su estado de salud al momento de la cirugía, las otras enfermedades que puede estar teniendo al mismo tiempo, y la medicación que se encuentre tomando. Todo ello es muy importante para determinar el tipo de cirugía y seleccionar el centro quirúrgico adecuado. No es lo mismo por ejemplo, operar un paciente con ninguna patología, que operar una persona que tiene problemas cardíacos severos y que ellos puedan condicionar la necesidad de una unidad de cuidados intensivos luego de la cirugía; lo lógico es que en el segundo caso los costos sean más elevados.
En segundo lugar, el uso de la tecnología también va a condicionar los costos, aunque usualmente las tecnologías entre sí no varía mucho en cuanto a valor.
Finalmente los honorarios médicos los define el galeno y usualmente están relacionados a la destreza y pericia que tiene, y al dominio de las distintas técnicas quirúrgicas. De ellos usted deberá conversar personalmente con el profesional, luego de haber evaluado todos los otros puntos comentados líneas arriba.
Recuerda que la cirugía no es un producto de consumo con que puedas adquirir en el mercado; decidir cuál es el mejor abordaje quirúrgico en ocasiones es complicado, y supone gran responsabilidad por parte del urólogo tratante.
Sangre en la orina
La hematuria es el término médico utilizado para describir la presencia de sangre en la orina. Cuando la orina es roja o rosa y se detecta sangre en su interior se llama hematuria «macroscópica» o «visible». A veces, la sangre está en la orina, pero no es fácilmente vista y se llama hematuria «microscópica», ya que solo se puede ver bajo un “microscopio”.
La sangre se puede detectar usando una tira química (llamada varilla de medición) o bajo un microscopio. Si la sangre se detecta de estas maneras, es posible que tenga «hematuria microscópica». Hay muchas causas para la sangre en la orina.
Causas
Infección urinaria
Próstata aumentada (hiperplasia)
Cálculos en los riñones o en la vejiga
Período en mujeres
Prostatitis
Enfermedad renal
Trauma o golpes en los riñones
Cáncer de vejiga (principalmente en fumadores)
Cáncer de riñón
Cáncer del revestimiento del tracto urinario
Medicamentos antiinflamatorios
Entrenamiento físico intenso
Cuando se encuentra sangre es importante asegurarnos de que no haya un problema de salud grave involucrado, como un tumor en el riñón, del uréter o de la vejiga. Los cánceres urológicos rara vez son la causa de sangre en la orina, pero pueden ser potencialmente mortales.
Un sangrado rutilante puede ser la señal de un tumor maligno tanto en las vías urinarias como en la próstata, por lo que no debemos desestimarlo y acudir a la farmacia por una pastillita
Como estudiar el sangrado en la orina
Primero debemos estar seguros de qué el cambio de coloración de la orina se debe a la presencia de sangre, y para ello un examen microscópico es más que suficiente.
Segundo debemos tipificar si es una hematuria en franca o macroscópica y una hematuria microscópica. Todos los casos de hematuria macroscópica deben estudiarse a profundidad. En caso de hematuria microscópica, se recomienda estudiarlos cuando ésta se mantiene en el tiempo, es decir se hace crónica.
Las alteraciones hematológicas de la coagulación y del hígado en ocasiones puede ser causa hematuria, por lo que es pertinente estudiar sus patologías.
Las infecciones de las vías urinarias y de la próstata pueden presentarse con hematuria, por lo que amerita su descarte.
El crecimiento prostático benigno en el varón también es en ocasiones causa desangrado, por lo que una ecografía y un antígeno prostático serán de gran ayuda, luego de obviamente de haber realizado un correcto examen dígito rectal.
Los cálculos urinarios son causa frecuente de sangrado, y usualmente son fáciles de detectar mediante una tomografía en el cual se muestran las imágenes radiodensas que los caracteriza. Sin embargo es importante siempre pensar en otras causas desangrado que pueden presentarse concomitantes, entre ellas los tumores.
Los tumores malignos denominados cáncer son una causa de sangrado y ahí la importancia de estudiar su presencia en el riñón, uréter, vejiga y próstata. Para este fin utilizamos una tomografía con contraste.
Existe también la denominada hematuria del deportista, que se ve en personas que hacen deporte y que como consecuencia del mismo aparecen trazos de sangre en la orina.
Existen un sin número de patologías adicionales que pueden presentarse manifestarse con la presencia de sangre en la orina y que deberán ser estudiadas a criterio médico.
Tratamiento
El tratamiento está relacionado directamente con el diagnóstico. En el caso de infecciones, la antibioticoterapia es muy efectiva para la remisión del síntoma. Cuando se deba a cálculos en la vía urinaria, usualmente recomendamos el tratamiento mediante litotripsia o mejor aún así logía endoscópica láser que permite fragmentarlos y eliminarlos de manera inmediata. En caso de tumores, likes en la recomendación seguida de su evaluación microscópica para determinar el estadio de la enfermedad, pudiendo ser necesarias pruebas y cirugías complementarias.
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Debemos finalmente recordar que el sangrado puede tener muchas causas que deben ser estudiadas a conciencia para ofrecer un tratamiento adecuado.
Urología Peruana. Dr. Susaníbar 