Cáncer de Vejiga. Cistectomía Radical y Quimioterapia. Capítuo 5. Sección 3 – 1.

CANCER DE VEJIGA

CISTECTOMIA RADICAL Y

TERAPIA COMPLEMENTARIA EVIDENCIA

Artículo Especializado

CISTECTOMIA RADICAL Y QUIMIOTERAPIA SISTEMICA

Abreviaturas

CR: Cistectomía Radical

QT: Quimioterapi

MVAC: Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina – Adriamicina / Cisplatino

CMV: Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

La quimioterapia preoperatoria tiene como objeto reducir la enfermedad y tratar la micrometástasis. Debería ser ofrecida a pacientes en estadíos T2 – T4a sin afectación nodular ni metástasis a distancia.

Datos

Existe un metaanalsis de 10 ensayos clínicos que sugiere una ventaja en la supervivencia de 5 – 7 % de la combinación de Quimioterapia basada en Cisplatino más CR versus la CR sola. La ganancia absoluta fue la misma independientemente del estadío clínico; de 55 a 60 % para T2, 40 a 45 % para T3 y 25 a 30 % para T4.

Un ensayo clínico aleatorizado comparó la supervivencia media entre pacientes tratados con Cistectomía sola versus la combinación con 3 ciclos de MVAC (Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina – Adriamicina / Cisplatino) con una media de supervivencia entre los pacientes del 46 vs 77 meses respectivamente.

La quimioterapia basada en CMV (Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina) demostró resultados similares, con el beneficio de un menor toxicidad farmacológica.

Para aquellos pacientes con enfermedad localizada, la Remisión Completa (un 12 a un 50%) , respuesta patológica P0 después de la quimioterapia resulta en una supervivencia libre de recaída a los 5 años del 85%.

Los pacientes que no responden a la Quimioterapia antes de la Cistectomía tienen una supervivencia similar a las personas a las que se les realiza Cistectomía sola, de manera que el pronóstico clínico no tendría que disminuir.

EAU: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.

Tabla de ventajas y desventajas

Ventajas	Desventajas
– Test de quimio sensibilidad	– Retrasa la cirugía.
– Beneficio de supervivencia	– La valoración de la respuesta clínica no es segura al compararla con la patología
– Se administra cuando el estado general del paciente es el más adecuado y podría completarse	– Aquellos pacientes que no responden al tratamiento son sobretratados
– Identificar la respuesta clínica puede ser un factor pronóstico	– A la morbilidad de la cistectomía se añade la toxicidad de la quimioterapia
– Disponer de un testigo que permite evaluar su eficacia frente al tumor: el tumor primario
– La respuesta completa podría permitir la conservación vesical

Quimioterapia neoadyuvante y cirugía
Existen diversos estudios que demuestran que la Quimioterapia Neoadyuvante no confiere mayores tasas de complicaciones relacionadas a la Cistectomía.

La siguiente tabla, recogida de:

The effect of Neodyuvant Chemotherapy on perioperative Outcomes in patients Who Have Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy: A Population –based Study

Gandaglia et al. EurUrol 2014; 66:561-8

Ilustra perfectamente la evidencia científica respecto a los resultados contemporáneos de la Cistectomía + QT Neoadyuvante vs la Cistectomía Sola. Obsérvese los resultados similares, en cuanto a complicaciones, para ambas modalidades de tratamiento, con la aportación de un 5 – 6 % de Supervivencia que otorga la QT Neoadyuvante.

La siguiente tabla recogida de:

Neoadyuvante Chomotherapy for bladder cancer does not increase risk of perioperative morbidity.

Johnson et al. BJU Int 2014; 114: 221-8

Demuestra resultados similares en cuanto a tasa de complicaciones para ambas modalidades terapéuticas.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

La justificación para la quimioterapia post cistectomía es que los pacientes con

enfermedades residual o de ganglios linfáticos probadas pueden beneficiarse de tratamiento sistémico.

Datos

En general, los ensayos clínicos se han visto obstaculizados por problemas de protocolo, poco número de pacientes y complicaciones quirúrgicas que interfieren con el tratamiento y dificultan la capacidad para evaluar su respuesta en ausencia de una enfermedad medible. Sin embargo, dos de cuatro estudios han demostrado un beneficio de supervivencia de casi 2 años y en aquellos grupos tratados mediante regímenes basados en Cisplatino.

EAU: Ofrecer Quimioterapia Adyuvante en aquellos pacientes con pT3/4 y o N+ si no recibieron Quimioterapia Neoadyuvante.

Recomendación global: No se recomienda

Tabla de ventajas y desventajas.

Ventajas	Desventajas
– La cirugía no se retrasa	– No se dispone de tumor marcador que nos indique la eficacia del tratamiento
– Conocer los factores pronósticos patológicos de manera más precisa identificando a los pacientes en mayor riesgo	El deterioro del estado general del paciente tras la cistectomía puede retrasar la aplicación de la quimioterapia
– La ausencia de vejiga evita la posibilidad de nuevas recidivas endovesicales que pudieran atentar contra la supervivencia específica del paciente	– La agresión que supone la cistectomía para el paciente puede implicar una modificación de la dosis y el esquema