Existen indicaciones precisas de quimioterapia, siendo recomendada en algunos casos, incluso antes de que el paciente sea sometido a cirugía, a ello se denomina quimioterapia neoadyuvante.
Quimioterapia neoadyuvante
Abreviaturas utilizadas en el presente artículo
CR: Cistectomía Radical
QT: Quimioterapia
MVAC: Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina – Adriamicina / Cisplatino
CMV: Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
La quimioterapia preoperatoria tiene como objeto reducir la enfermedad y tratar la micrometástasis. Debería ser ofrecida a pacientes en estadíos T2 – T4a sin afectación nodular ni metástasis a distancia.
Datos
Existe un metaanalsis de 10 ensayos clínicos que sugiere una ventaja en la supervivencia de 5 – 7 % de la combinación de Quimioterapia basada en Cisplatino más CR versus la CR sola. La ganancia absoluta fue la misma independientemente del estadío clínico; de 55 a 60 % para T2, 40 a 45 % para T3 y 25 a 30 % para T4.
Un ensayo clínico aleatorizado comparó la supervivencia media entre pacientes tratados con Cistectomía sola versus la combinación con 3 ciclos de MVAC (Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina – Adriamicina / Cisplatino) con una media de supervivencia entre los pacientes del 46 vs 77 meses respectivamente.
La quimioterapia basada en CMV (Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina) demostró resultados similares, con el beneficio de un menor toxicidad farmacológica.
Para aquellos pacientes con enfermedad localizada, la Remisión Completa (un 12 a un 50%) , respuesta patológica P0 después de la quimioterapia resulta en una supervivencia libre de recaída a los 5 años del 85%.
Los pacientes que no responden a la Quimioterapia antes de la Cistectomía tienen una supervivencia similar a las personas a las que se les realiza Cistectomía sola, de manera que el pronóstico clínico no tendría que disminuir.
EAU: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.
Tabla de ventajas y desventajas
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Ventajas
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Desventajas
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– Test de quimio sensibilidad
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– Retrasa la cirugía.
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– Beneficio de supervivencia
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– La valoración de la respuesta clínica no es segura al compararla con la patología
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– Se administra cuando el estado general del paciente es el más adecuado y podría completarse
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– Aquellos pacientes que no responden al tratamiento son sobretratados
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– Identificar la respuesta clínica puede ser un factor pronóstico
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– A la morbilidad de la cistectomía se añade la toxicidad de la quimioterapia
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– Disponer de un testigo que permite evaluar su eficacia frente al tumor: el tumor primario
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– La respuesta completa podría permitir la conservación vesical
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–> Quimioterapia neoadyuvante y cirugía
Existen diversos estudios que demuestran que la Quimioterapia Neoadyuvante no confiere mayores tasas de complicaciones relacionadas a la Cistectomía.
La siguiente tabla, obtenida de: The effect of Neodyuvant Chemotherapy on perioperative Outcomes in patients Who Have Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy: A Population –based Study. Gandaglia et al. EurUrol 2014; 66:561-8
Ilustra perfectamente la evidencia científica respecto a los resultados contemporáneos de la Cistectomía + QT Neoadyuvante vs la Cistectomía Sola. Obsérvese los resultados similares, en cuanto a complicaciones, para ambas modalidades de tratamiento, con la aportación de un 5 – 6 % de Supervivencia que otorga la QT Neoadyuvante.
La siguiente tabla recogida de: Neoadyuvante Chomotherapy for bladder cancer does not increase risk of perioperative morbidity. Johnson et al. BJU Int 2014; 114: 221-8.
Demuestra resultados similares en cuanto a tasa de complicaciones para ambas modalidades terapéuticas.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
La justificación para la quimioterapia post cistectomía es que los pacientes con
enfermedades residual o de ganglios linfáticos probadas pueden beneficiarse de tratamiento sistémico.
Datos
En general, los ensayos clínicos se han visto obstaculizados por problemas de protocolo, poco número de pacientes y complicaciones quirúrgicas que interfieren con el tratamiento y dificultan la capacidad para evaluar su respuesta en ausencia de una enfermedad medible. Sin embargo, dos de cuatro estudios han demostrado un beneficio de supervivencia de casi 2 años y en aquellos grupos tratados mediante regímenes basados en Cisplatino.
EAU: Ofrecer Quimioterapia Adyuvante en aquellos pacientes con pT3/4 y o N+ si no recibieron Quimioterapia Neoadyuvante.
Recomendación global: No se recomienda
Tabla de ventajas y desventajas.
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Ventajas
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Desventajas
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– La cirugía no se retrasa
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– No se dispone de tumor marcador que nos indique la eficacia del tratamiento
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– Conocer los factores pronósticos patológicos de manera más precisa identificando a los pacientes en mayor riesgo
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El deterioro del estado general del paciente tras la cistectomía puede retrasar la aplicación de la quimioterapia
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– La ausencia de vejiga evita la posibilidad de nuevas recidivas endovesicales que pudieran atentar contra la supervivencia específica del paciente
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– La agresión que supone la cistectomía para el paciente puede implicar una modificación de la dosis y el esquema
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Referencias bibliográficas:
– Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO.
– Smith and Tango 18 edición. Texto
– Urological Cancer Management. 2015. Texto
– Handbook of Urology. 2014. Texto
– Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto
– WHO 2016.
AUTOR:
Dr. Fernando Susaníbar Napurí
Dr. Fernando Susaníbar Napurí
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Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Urología Peruana. Dr. Susaníbar 