¿Qué exámenes son necesarios para evaluar la disfunción eréctil?
La imposibilidad de tener o mantener una erección lo suficientemente rígida para la penetración se conoce como impotencia sexual o disfunción eréctil. Esta enfermedad puede suceder desde la adolescencia hasta la adultez mayor, existiendo múltiples causas.
La evaluación inicial se realiza en la consulta médica con una anamnesis adecuada, identificando factores de riesgo y proponiendo al paciente que resuelva cuestionarios de erección como el Índice Internacional de Erección además de un examen clínico adecuado.
Dentro del vasto universo de análisis y exámenes médicos, existen algunos que son recomendados para los casos de impotencia, y siguiendo las recomendaciones de las guías internacionales de urología el Dr. Venancio Chantada (1) del Hospital Universitario de La Coruña, las clasifica en:
Pruebas altamente recomendadas.
Deben realizarse siempre en todos los pacientes y consisten en una buena exploración física que incluya tensión arterial, estado de pulsos periféricos, caracteres sexuales secundarios, sensibilidad perineal, tono del esfínter anal, morfología y morfometría peneana, así como presencia de placas de fibrosis plástica y exploración testicular y prostática.
Pruebas recomendadas.
Su empleo se recomienda especialmente en la evaluación inicial y se incluyen glucemia y perfil lipídico, hemoglobina glicosilada en diabéticos y evaluación del eje hipotálamo-hipofisario mediante testosterona total y libre.
Pruebas opcionales
Son de gran utilidad para la evaluación de algunos casos especiales de determinados tipos de casos entre las que se encuentran una consulta psicológica y/o psiquiátrica, valoración de los niveles de prolactina, hormonas luteo y folículoestimulante (LH y FSH), hemograma y análisis sistemático de orina y antígeno prostático específico (PSA).
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Pruebas especializadas.
Estas son pruebas que son solicitadas por el médico urólogo cuando las crea convenientes. Estas pruebas están indicadas cuando existe fracaso del tratamiento inicial, enfermedad de Peyronie, disfunción eréctil primaria, antecedentes de traumatismo pélvico / perineal, los casos que requieren una intervención vascular o neuroquirúrgica, la endocrinopatía complicada, los trastornos psiquiátricos complicados, los problemas de relación complejos y los problemas médico-legales.
Evaluación vascular
Está dirigida a evaluar la disfunción eréctil de origen arterial y veno-oclusivo, en la práctica la impotencia de origen vascular se divide en insuficiencias: arterial, veno-oclusiva y mixta.
Muchas enfermedades pueden producir alteraciones vasculares, entre ellas, el envejecimiento, La Peyronie, la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades vasculares arterioscleróticas, la hiperlipidemia y el hábito de fumar. Es en caso de presentarse estas, se recomienda una valoración vascular.
Existen tres tipos de pruebas: la evaluación de primera línea mediante inyección intracavernosa de prostaglandina E1 (PGE1) con estimulación combinadas, evaluación de segunda línea con ecografía doppler de pene y eva- luación de tercera línea mediante cavernosometría y cavernosografía de infusión dinámica y arteriografía selectiva de pene. En el Perú se realizan solamente las dos primeras de manera rutinaria, y la tercera solo en casos de traumatismo peniano; por lo que pasaremos a describir las dos más frecuentes.
Inyección intracavernosa de PGE1 y estimulación combinadas.
Consiste en la inyección intracavernosa de un vasodilatador, generalmente PGE1, a dosis de 10 a 20 μg, el paciente debe realizar estimulación manual o genital. “Después de la inyección, se realiza una evaluación subjetiva, en la que el paciente compara visualmente la erección lograda con la más perfecta que haya conseguido en su casa. Esta prueba es rápida y fácil de rea- lizar en la consulta, y mínimamente invasiva. Es el procedimiento diagnóstico más realizado en DE y permite evaluar el estado vascular del pene de forma directa y objetiva. La comparación con otras pruebas hemodinámicas indica que una respuesta normal a la inyección intracavernosa se asocia con una oclusión venosa normal. Un resultado normal en un paciente neurológicamente normal posiblemente sugiere una DE psicógena.” (2).
Esta evaluación puede dar falsos negativos de hasta un 20% y falsos positivos por ansiedad, fobia o dosis insuficiente.
Si no se logra obtener una adecuada erección, la prueba per se, no logra diferenciar si el problema es arterial o venoso.
Ecografía doppler de pene
Esta ecografía aprovecha la dirección producida por la prostaglandinas para evaluar el flujo arterial y venoso en el pene. Es muchas veces solicitada como prueba de primera línea por cuestiones de practicidad y economía, ahorrando tiempo diagnóstico. Es útil a para evaluar la disfunción eréctil de origen vascular, distinguir el priapismo de alto y bajo flujo, y evaluar la placa de La Peyronie.
Los parámetros a evaluar en este examen son los diámetros de las arterias cavernosas, la velocidad arterial sistólica máxima o pico, la velocidad arterial del final de la diástole, el tiempo de elevación sistólica, el tiempo de aceleración de las arterias cavernosas y el índice de resistencia vascular.
Por ejemplo una velocidad sistólica pico inferior a 25 cm/sg, predice con 100% de sensibilidad y 95% de especificidad; una insuficiencia cavernosa severa.
Otro ejemplo es el de normalidad: si la velocidad sistólica pico es mayor a 35 cm/sg se diagnostica como arteriografía normal y define un flujo de entrada normal en las arterias cavernosas.
Durante la evaluación por imágenes el paciente deberá Comparar luego de la inyección como se produce la misma, y si es de menor igual o mayor rigidez que la conseguida usualmente en su actividad sexual normal, de no conseguirse puede deberse a un problema psicógeno asociado o incluso al “efecto simpático” producido por el examen, que genera ansiedad y consecuentemente una erección más débil.
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Referencias:
1. Pruebas complementarias en el diagnóstico le de la disfunción eréctil: ¿cuáles y cuándo?. V. Chantada A. y col. Arch. Esp. Urol. 2010; 63 (8): 687-692
2. Lue TF, Basson R, Rosen R, et al, editors. Sexual medicine: sexual dysfunctions in men and women, edition 2004. Paris: Health Publications; 2004. P.175-206.
Urología Peruana. Dr. Susaníbar 