Es necesario hacer chequeo de cáncer de próstata con PSA a todos a pesar de no tener síntomas?
No, definitivamente. Solo si el varón está debidamente informado sobre las consecuencias de conocer su valor de psa, y además saber de estar elevado podría necesitar pruebas o cirugías posteriores.
Para responder al título que acompaña la presente publicación implica a establecer algunas suposiciones:
1. Los métodos de medición de PSA utilizados en nuestro medio, Perú, son homogéneos, con una calidad garantizada en todos los nosocomios; léase hospitales y clínicas.
2. El hacer el cribado (screening anglosajón) para cáncer de próstata con PSA va a mejorar la capacidad diagnóstica de la enfermedad en la población, detectando más casos en estadios iniciales de la enfermedad.
3. El hecho de detectar más casos va a influir en la mortalidad producida por la enfermedad, disminuyéndola considerablemente.
4. El cribado con PSA en la población es una medida económica
5. El cribado con PSA es una medida efectiva.
6. Cuantos varones deben ser cribados para prevenir una muerte.
7. El costo beneficio del cribado es bueno.
Para responder a estas suposiciones debemos revisar algunos conceptos.
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Respondiendo el punto 1.
Los métodos diagnósticos en Perú no son homogéneos. Ya el INEI informó que el 80% de laboratorios no cumplen con las características adecuadas para su desempeño como tales.
Realizar estudios de cribado sin garantía podría afectar la tasa de diagnóstico total de dos maneras: subdiagnóstico o sobrediagnóstoco si la prueba es de mala calidad. Si realizar la prueba motuo proprio puede generar tendencia a evitar la consulta médica al obtener un valor “normal” de psa, ello generaría sub diagnóstico.
Respondiendo los siguientes puntos del 2 al 7.
El cómo influye el valor del PSA como prueba de screening del cáncer de próstata (CaP) en población asintomática.
El objetivo teórico de realizar cribado de cáncer de próstata a través del PSA, sería el de reducir la mortalidad cáncer-específica y mantener la calidad de vida valorada como calidad de vida, ajustada en años ganados. Este “beneficio” es controversial. Los bondades del cribado con PSA a la fecha son inciertos y no existe una clara relación favorable entre riesgos y beneficios; existe ya abundante evidencia científica.
Utilizar el PSA como prueba para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, tiene muchas limitaciones que han sido estudiadas anteriormente:
• Escasa sensibilidad: en una cuarta parte de varones que tienen cáncer, el PSA es inferior a 4,0 ng/ml.
• Falta de especificidad: de 1/3 a 1/4 de biopsias son positivas en varones con PSA superior a 4 ng/ml (50% si el PSA superior a 10 ng/ml).
• El PSA tiene escaso valor como predictivo del estadio anatomopatológico. Entre el 60-70% de los casos diagnosticados con screening están confinados en el órgano (localizados). En muchos de estos pacientes se puede plantear un tratamiento con vigilancia activa, es decir no necesitarán ningún tratamiento, lo que cabe en el concepto de cáncer clínicamente no significativo
Existe mucha evidencia al respecto del uso de PSA para detectar casos de cáncer de próstata.
En teoría, cualquier modalidad de cribado tiene por objetivo detectar más casos, mientras más casos , mejor. Además ello en teoría va a disminuir la mortalidad general y cáncer-específica y, mejorar la calidad de vida de la población a mediano y largo plazo.
Se ha observado que establecer un programa de cribado produce un aumento inicial de la incidencia de la patología que se investiga, con diagnóstico del proceso en fases más precoces.
Cuando se realizó dicho cribado para CaP con PSA en la población general asintomática, se aumentó significativamente la proporción de pacientes diagnosticados en estadios bajos, estadio I, II y se redujo drásticamente el diagnóstico de enfermedad localmente avanzada (III) o diseminada (IV). Esto aparentemente es favorable.
Sin embargo, al ser el cáncer de próstata una enfermedad de lento avance clínico, se corre el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento. El primero se define como la detección de una patología latente que, en ausencia de cribado, no se habría diagnosticado a lo largo de la vida del individuo; el segundo puede elevar costes y daños colaterales innecesarios en caso de que se trate una entidad clínica que no iba a influir en el pronóstico de paciente.
Tener mas casos y tratarlos no significa que será bueno,
En el cribado de cáncer de próstata se estima un sobrediagnóstico del 20-50% de casos, está casi mitad de casos diagnosticados “de más” no necesitarán tratamiento. Se ha visto que el cáncer de próstata detectado por cribado tiene mayor probabilidad se ser una enfermedad localizada y su tratamiento no parece ofrecer diferentes resultados de los obtenidos en pacientes que han sido tratados tras ser diagnosticados a partir de la sospecha clínica.
La seguridad y eficacia del cribado
Es evidente que existen riesgos asociados a la detección y tratamiento precoz del cáncer de próstata.
Si bien el PSA es un examen sencillo y seguro, los efectos del cribado poblacional en cuanto a seguridad de los procedimientos seguidos de la conclusión, “aumentar detección de casos”, son son de moderados a importantes e incluyen complicaciones resultantes de la de la biopsia prostática,(sangrado, retención urinaria, infección, septicemia) y del tratamiento (disfunción eréctil, incontinencia urinaria, problemas colorrectales, fístula urinaria, mortalidad perioperatoria).
En cuanto a la eficacia del cribado de PSA, la intención teórica es la reducción del riesgo de muerte específica por un cáncer de próstata, se han realizado varios estudios. Los dos más importantes son el estudio ERSPC (The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), realizado en distintos países europeos entre los que se incluye España, y el estudio PLCO (The Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian cancer screening trial), llevado a cabo en EEUU:
• El PLCO que ha sido criticado por haberse realizado en una población previamente cribada. No encontró diferencias estadísticamente significativas tras 15 años de seguimiento en la mortalidad específica por cáncer de próstata entre los pacientes sometidos a cribado con PSA y el grupo control, y el número de sujetos con cáncer de próstata avanzado era similar en ambos grupos.
• El ERSPC mostró una reducción de la mortalidad cáncer-específica del 21% a favor del grupo cribado tras 16 años de seguimiento. Los autores calcularon además que 570 varones deberían ser cribados y 18 diagnosticados y tratados de cáncer de próstata para prevenir una sola muerte por este concepto.
Actualmente se aconseja individualizar la decisión de determinar el PSA como despistaje precoz de cáncer de próstata, ofreciéndola solo a varones de riesgo (varones mayores de 50 años o 45 años con antecedentes familiares de cáncer de próstata o raza negra, varones un PSA superior a 1 ng/ml a los 40 años y superior a 2 ng/ml a los 60 años), tras un asesoramiento sobre los riesgos y beneficios potenciales, siempre que la esperanza de vida sea de al menos 10-15 años. Propone determinar PSA a los varones de 50 años la edad en los casos de bajo riesgo y adelantar los 45 años a los varones con antecedentes familiares de cáncer de próstata y raza negra.
En cuanto a la periodicidad del seguimiento, aconsejan una estrategia adaptada al riesgo (basada en el nivel de PSA inicial), con intervalos de seguimiento de dos años para los que están inicialmente en riesgo: varones con antecedentes familiares y raza negra, con un nivel de PSA superior a 1 ng/ml a los 40 años de edad y con un nivel de PSA superior a 2 ng/ml a los 60 años de edad y posponer el seguimiento de ocho años en aquellos que no están en riesgo. Además, aconseja interrumpir el diagnóstico precoz de cáncer de próstata en varones que tengan una esperanza de vida de menos de 15 años se beneficien.
Por todo ello, las recomendaciones pueden resumirse en:
1. Debe informarse adecuadamente a los varones sobre los riesgos y beneficios que conlleva el empleo del PSA como screening de cáncer de próstata. Antes de solicitarlo.
2. Se debe optar por un cribado oportunísimo en función del riesgo individual. Se consideran de alto riesgo la presencia de al menos un antecedente familiar de primer grado (hermano, padre) o bien al menos tres casos de cáncer de próstata a cualquier edad de primer o segundo grado, así como la raza negra.
3. No se recomienda la detección del cáncer de próstata mediante PSA en los varones asintomáticos con una edad superior a 70-75 años o bien que tengan una esperanza de vida inferior a 10 años.
4. El médico debe compartir con el paciente el balance entre las ventajas e inconvenientes del screening y favorecer que el paciente tome una decisión personal de acuerdo con sus preferencias tras recibir la información.
5. A los varones que, tras ser informados, soliciten dicho cribado, se les debe realizar una determinación de PSA y un tacto rectal. La combinación de tacto rectal y determinación del PSA aumenta las tasas de detección de cáncer de próstata.
6. Se debe recomendar el inicio del despistaje a los 45 años en varones de alto riesgo; en varones por encima de 50 años y en varones con mutaciones en BRCA2 se aconseja screening desde los 40 años.
7. Se debe repetir el despistaje en los pacientes de alto riesgo (familia) cada 2 años e interrumpir en los casos en los que las expectativas de vida sean inferiores a 10-15 años.
8. El intervalo de tiempo entre determinaciones de PSA en general es de dos años en varones con PSA basal a los 40 años superior a 1 ng/ml y PSA basal a los 60 años superior a 2 ng/ml. Se pueden plantear seguimientos más espaciados en caso de valores inferiores
Son motivo de derivación a la consulta de Urología para descartar un posible cáncer de próstata cualquier varón que presente:
1. Cualquier alteración en el tacto rectal que haga sospechar de un cáncer de próstata (próstata indurada, nódulos, irregularidad de contornos).
2. Valor de PSA superior a 10 ng/ml confirmado (probabilidad del 57% de cáncer de próstata y 14% de resigo de muerte).
PSA entre 4 y 10 con tacto rectal normal y cociente PSA libre/PSA total inferior a 0,20.
Finalmente
Antes de hacerte la prueba de antígeno prostático, debes saber lo siguiente y conversarlo con tu médico.
1. La prueba de antígeno prostático se realiza en la sangre.
2. Existen valores que son considerados normales, valores que son considerados sospechosos de cáncer, y valores que se encuentran en límites no tan claros (entre 2.5 y 10), que deben ser adecuadamente interpretados por un especialista en Urologia.
3. El saber el resultado de tu prueba de antígeno prostático puede ocasiona efectos psicológicos, como por ejemplo ansiedad, estrés, exceso de preocupación.
4. El saber que el resultado de antígeno prostático es elevado, puede conducir a exámenes y pruebas complementarias como la resonancia magnética y la biopsia de próstata, así como también a tratamientos quirúrgicos, radioterapia, uso de medicamentos de manera crónica e inclusive quimioterapia.
5. Tanto los exámenes complementarios, como los tratamientos derivados del aumento del antígeno prostático, tienen efectos colaterales.
6. Los exámenes complementarios y tratamientos, pueden influir en tu economía.
7. No es necesario realizar el examen de antígeno prostático y menores de 40 años.
8. En mayores de 40 años es importante conversar con el urólogo para determinar en qué momento realizarás la prueba de antígeno prostático, luego de estar debidamente informado.
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Urología Peruana. Dr. Susaníbar 