En la era de la cirugía laparoscópica, endoscópica y microscópica, la reversión de la vasectomía es no solo un hecho, sino que tiene altas tasas de éxito.
dr. luis susaníbar
En la era de la mejora de la tecnología de reproducción asistida (TRA), los pacientes con azoospermia obstructiva (OA) tienen 2 opciones: reparación de conductos o extracción de espermatozoides testiculares con inyección intracitoplasmática de espermatozoides. La reparación vascular, incluida la vasovasostomía (VV) y la vasoepididimostomía (VE), es la única opción que conduce a la concepción natural.
En los Estados Unidos se estima que entre 175 000 y 354 000 hombres se someten a una vasectomía cada año; y menos del 5% de ellos solicitan un procedimiento de reversión. En el Perú no contamos con esos datos.
¿Qué significa vasovasostomía?
Es un procedimiento que une dos segmentos de conducto deferente
¿Qué significa vasoepididimostomía?
Es un procedimiento que une dos segmentos, uno de conducto deferente con el epidídimo directamente.
¿Para qué se utilizan la vasovasotomía (VV) y vasoepididimostomía (VE)?
Ambas cirugías se utilizan para tratar los casos de azoospermia obstructiva. La azoospermia obstructiva se produce cuando no hay conteo de espermatozoides en el semen debido a una obstrucción de los deferentes. Esta obstrucción puede ser producida por una infección, un traumatismo, por iatrogenia por ejemplo en cirugía de hernia, o por una cirugía que la procure; la vasectomía. Curiosamente el primer antecedente de vasoepididimostomía se realizó en 1902 en un paciente que tenía una obstrucción secundaria auna epididimitis. De lejos la causa más frecuente de azoospermoa obstructiva es la vasectomía.
¿A quienes se indican la VV y VE?
A todos aquellos que tienen azoospermia obstructiva y que deseanmejorar su conteo espermático. LA VV y VE tienen más tasa de éxito «en un sólo procedimiento» cuando comparadas co ICSI.
¿Cuál técnica emplear?
Actualmente la decisión sobre cual de las técnicas a utilizar dependen de la calidad de los espermatozoides obtenidos del extremo testicular del conducto deferente. Para ello s eutiliza la escala de Silber.
- Grado 1: principalmente espermatozoides móviles normales;
- Grado 2: principalmente espermatozoides no móviles normales;
- Grado 3: principalmente cabezas de esperma;
- Grado 4: solo cabezas de esperma; y
- Grado 5: sin espermatozoides.
Existe evidencia que la escala de Silber tiene relación con la tasa de permeabilidad de los conductos: se ha informado tasas de permeabilidad del 94 %, 91 %, 96 %, 75 % y 60 % entre hombres con puntajes de Silber de grado 1, grado 2, grado 3, grado 4 y grado 5.
Debería seleccionarse la VV si se encuentran espermatozoides de Grado 1 a 3 de la escala de Silber.
¿Qué tan eficiente es?
El Dr. Takeshi Namekawa hizo una revisión de 10 años de procedimientos de VV y VE. Describió una edad media de 40 años, el intervalo obstructivo medio fue de 8,5 años, el tiempo operatorio medio fue de 114 minutos, la tasa de permeabilidad media fue del 87 % (rango: 80 %‐98 %) y la tasa de embarazo media fue de 49 % (rango: 22%‐68%) en los pacientes que se sometieron a una MVV y/o vasoepididimostomía microscópica (MVE) para una VR. Los altos índices de permeabilidad después de una VV y VE denenden de si son hechas por cirujanos experimentados que utilizan técnicas microquirúrgicas. Nosotros contamos con la experiencia de los Drs. Susaníbar y el Profesor Iwaki para estos procedimientos.
Las tasas de permeabilidad (eficacia de la reversión) usualmetne son superiores sl 80%, pero las tasas de embaraz pueden ser inferiores al 50%.
dr. luis susaníbar
La edad de la pareja es importante
La edad de la pareja femenina es un fuerte factor predictivo del embarazo posoperatorio. Un estudio informó que las tasas de embarazo posoperatorio fueron del 67 %, 52 %, 57 %, 54 % y 14 % para pacientes con una pareja femenina de 20 años. ‐24 años, 25‐29 años, 30‐34 años, 35‐39 años y >40 años, respectivamente.
Tener un granuloma espermático es de buen pronóstico
La presencia de un granuloma espermático en el lugar donde se realizó la vasectomía, es un predictor clásico de la permeabilidad posoperatoria, existe evidencia que la permeabilidad posoperatoria es significativamente mayor en aquellos pacientes con granuloma espermático (93 %) que en aquellos sin granuloma (84 %). Estudios previos han mostrado asociación entre la presencia de un granuloma espermático y el hallazgo intraoperatorio de líquido vasal de mejor calidad. La formación de un granuloma espermático en el sitio de la vasectomía refleja una «fuga de esperma» y una disminución posterior de la presión intratubular. El efecto liberador de presión del granuloma como una «válvula de escape» en el sistema de conductos proximales podría contribuir a la protección potencial del epidídimo.
Recomendaciones finales
1) El tiempo transcurrido entre vasectomía y vasovasostomía debe ser lo menor posible. Hay casi un 90% de probabilidades de éxito si han pasado menos de 5 años. A mas tiempo, la tasa de éxito disminuye considerablemente, por ejemplo se logra un 40-45% de efectividad si han transcurrido 15 años o más.
2) La técnica quirúrgica empleada en la vasectomía y la destreza del cirujano que la llevó a cabo son muy importantes, facilitarán o dificultarán la recanalización de los conductos.
3) El grado de compromiso de los tejidos y órganos es muy importante, como por ejemplo deferentes ocluidos, múltiples lesiones; en incluso la presencia de los denominados anticuerpos antiespermatozoides.
4) Y no olvidemos el factor femenino..!
Referencias:
- Namekawa T, Imamoto T, Kato M, Komiya A, Ichikawa T. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: Review of the procedures, outcomes, and predictors of patency and pregnancy over the last decade. Reprod Med Biol. 2018 May 22;17(4):343-355.
- Gerrard ER Jr, Sandlow JI, Oster RA, Burns JR, Box LC, Kolettis PN. Effect of female partner age on pregnancy rates after vasectomy reversal. Fertil Steril. 2007;87:1340‐1344.
- Parekattil SJ, Gudeloglu A, Brahmbhatt J, Wharton J, Priola KB. Robotic assisted versus pure microsurgical vasectomy reversal: technique and prospective database control trial. J Reconstr Microsurg. 2012;28:435‐444.
- Bolduc S, Fischer MA, Deceuninck G, Thabet M. Factors predicting overall success: a review of 747 microsurgical vasovasostomies. Can Urol Assoc J. 2007;1:388‐394.
- Johnson AL, Howards SS. Intratubular hydrostatic pressure in testis and epididymis before and after vasectomy. Am J Physiol. 1975;228:556‐564.
Urología Peruana. Dr. Susaníbar 