Para los hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado, existen diversas opciones de tratamiento, generando debates sobre la eficacia de cada una en términos de supervivencia y calidad de vida.

Las opciones curativas abarcan:

la prostatectomía radical (RP),

radioterapia de rayos externos (EBRT), braquiterapia (BT) y

vigilancia activa (AS).

Las estrategias de control con intervención retardada incluyen:

espera vigilante (WW) y,

ocasionalmente, terapia de privación de andrógenos (PADT).

La elección de la terapia suele depender de factores del paciente, tumorales y preferencias del paciente o médico.

Un estudio sobre el impacto del tratamiento

Un estudio reciente diseñado por Herlemann y colaboradores y basado en el registro multicéntrico CaPSURE, analiza la mortalidad específica del cáncer de próstata (PCSM) en relación a las distintas modalidades terapéuticas arriba descritas: RP, BT, EBRT, PADT o AS/WW.

Este estudio CaPSURE recopiló datos clínicos y autoinformados de más de 15,000 pacientes de 45 centros urológicos, mayormente comunitarias. Los pacientes fueron tratados según las prácticas habituales en los sitios participantes, y los médicos proporcionaron información sobre resultados, calidad de vida y complicaciones. Se utilizó también la valoración del riesgo de cáncer de próstata (CAPRA) de la Universidad de California, San Francisco, que abarca aspectos como el antígeno prostático específico, puntuación de Gleason, estadio clínico y datos de biopsia, se utilizó para estratificar el riesgo (puntuación de 0 a 10). Se midió también la tasa de mortalidad

Después de excluir a los pacientes con enfermedad metastásica o localmente avanzada, la cohorte del estudio consistió en 11,864 hombres tratados principalmente con RP, BT, EBRT, PADT o AS/WW. De ellos, el 53% se sometió a RP, el 14% recibió BT, el 12% se sometió a EBRT, el 13% recibió PADT y el 9% fue manejado con AS/WW. Las características iniciales y clínicas variaron significativamente (P < 0,001) entre los pacientes que recibieron diferentes tratamientos. Aquellos sometidos a RP eran generalmente más jóvenes y tenían menos comorbilidades que los pacientes de otros tratamientos, mientras que, como era de esperar, aquellos con AS/WW mostraron una mayor proporción con una puntuación de Gleason de 6 en la biopsia.

En pacientes sometidos a prostatectomía radical (RP), el 5,4% recibió radioterapia postprostatectomía, y las tasas de terapia hormonal neoadyuvante/adyuvante variaron entre los tratamientos. Del total de pacientes con vigilancia activa (AS/WW), el 32,4% finalmente recibió tratamiento. El seguimiento medio fue de 87 meses, con 3849 pacientes vivos después de 10 años y 1577 después de 15 años.

De las 5793 muertes, 764 estuvieron relacionadas con cáncer de próstata. El riesgo de mortalidad específica por cáncer de próstata (PCSM) aumentó con las puntuaciones de CAPRA en todas las modalidades de tratamiento. Tras ajustar la puntuación clínica de CAPRA, RP mostró un menor riesgo de PCSM en comparación con otros tratamientos. El seguimiento a 5 años también reveló un mayor riesgo de PCSM con BT, EBRT y PADT en comparación con RP, y el riesgo a 20 años fue mayor con estos tratamientos en comparación con RP.

Los riesgos ajustados para la mortalidad por todas las causas (ACM) se calcularon considerando edad, comorbilidad y puntuación clínica de CAPRA. Se observó un mayor riesgo de ACM en hombres tratados con BT (HR: 1,39), EBRT (HR: 1,32), PADT (HR: 1,79) y AS/WW (HR: 1,50) en comparación con RP (P < 0,001). Los análisis de riesgo de la competencia mostraron que todos los grupos de tratamiento, excepto RP, se asociaron con mayor ACM.

La conclusión

Aunque se ha afirmado que las modalidades de tratamiento son igualmente efectivas para el cáncer de próstata localizado, estos resultados destacan una supervivencia superior después de la cirugía, especialmente para casos clínicamente significativos. Aunque algunos estudios han mostrado resultados comparables entre AS, RP y EBRT, este estudio destaca limitaciones, como el sesgo de selección y las variaciones en protocolos a lo largo del tiempo. La paradoja de que los pacientes iniciales con AS/WW tuvieran peor mortalidad podría deberse a cambios en los criterios de selección y avances en el tratamiento desde la década de 1990. Aunque se controlaron factores, las limitaciones inherentes a estudios observacionales deben considerarse.

Este extenso estudio de registro, con datos recopilados de diversas prácticas médicas, abarca las modalidades de tratamiento más comunes, ofreciendo información valiosa sobre la mortalidad a largo plazo. Estos resultados de supervivencia pueden guiar decisiones compartidas en el manejo del cáncer de próstata localizado, al considerar tanto las preferencias del paciente como los aspectos cuantitativos y cualitativos de la vida.

El estudio realizado por el De. Herlemann evalúa distintas modalidades de tratamiento como cirugía radical, radioterapia, vigilancia activa, espera vigilante y deprivación androgénica. Evaluando más de 15,000 varones se concluyó en el mismo que la cirugía radical de próstata ofrece las mejores chances de supervivencia.

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Urologia Peruana Dr. Susaníbar, Urólogos de Familia

Referencia. Herlemann A, Cowan JE, Washington SL III, et al. Mortalidad específica del cáncer de próstata a largo plazo después de la prostatectomía, la braquiterapia, la radioterapia con haz externo, la terapia hormonal o el seguimiento del cáncer de próstata localizado. Eur Urol. 2023;S0302-2838(23)03155-X