Descubre por que los jóvenes orinan con dificultad

Algunos varones jóvenes tienen dificultad para orinar, manifestando la necesidad de pujar para conseguir miccionar y sólo eliminar una escasa cantidad de orina. Ello puede deberse a lo que se denomina obstrucción primaria del cuello vesical, de lo cual trataremos en el presente artículo.

La obstrucción primaria del cuello vesical (OPCV) es una rara disfunción de las vías urinarias inferiores que afecta principalmente a varones jóvenes, siendo poco común su aparición en mujeres. Esta condición implica una obstrucción funcional en la salida de la vejiga, un impedimento a la salida de la orina. Los síntomas pueden ir desde molestias leves que se asemejan a la prostatodinia, hasta síntomas severos de obstrucción o retención urinaria. Al no ser muy clara la comprensión del fenómeno, el paciente se presenta con una historia frecuente de consultas a varios especialistas y la aplicación de tratamientos diversos como antibióticos, antiinflamatorios, anticolinergicos y alfabloqueadores; sin lograr la mejora de la dificultad para orinar.

Esta condición ha sido descrita con diversos términos como enfermedad de Marion, obstrucción primaria del cuello vesical, disinergia del cuello vesical y el detrusor, entre otros. La falta de una terminología uniforme ha contribuido a la controversia y discrepancias en la comprensión clínica de esta entidad. Algunos términos empleados, como «hipertrofia del cuello vesical» y «barra media», han sido propuestos pero son inadecuados ya que no reflejan la naturaleza dinámica de la obstrucción y no existe correlación histológica.

La detección de la Obstrucción Primaria del Cuello Vesical requiere una sospecha clínica, especialmente en pacientes jóvenes con síntomas moderados a graves de las vías urinarias inferiores.

Dr. Luis Susaníbar Napurí

Los pacientes suelen experimentar síntomas miccionales tanto obstructivos como irritativos durante un largo periodo, y a menudo han sido sometidos a múltiples tratamientos. Es común que se les haya diagnosticado erróneamente con disfunción miccional psicógena debido a la aparente normalidad de la próstata en el examen rectal, un volumen de orina residual generalmente insignificante y un aspecto endoscópico normal de la vejiga. En nuestro medio el diagnóstico de prostatitis posiblemente sea el más común y poco acertado.

El diagnóstico objetivo de la obstrucción del tracto de salida se realiza mediante estudios urodinámicos. Además, la localización de la obstrucción en el cuello vesical puede confirmarse con estudios videourodinámicos, cistouretrografía permiccional o perfilometría uretral miccional. Sin embargo, el diagnóstico también puede realizarse indirectamente mediante hallazgos urodinámicos característicos en ausencia de estenosis uretral distal, agrandamiento prostático o disinergia del esfínter estriado.

Que la causa

Turner-Warwick fue pionero en describir la obstrucción del cuello vesical como una insuficiencia disinérgica congénita, atribuyendo este fenómeno a una disposición anormal de la musculatura del cuello que surge durante el desarrollo, resultando en una apertura inadecuada inducida por un reflejo anormal.

En un estudio posterior, Bates y sus colegas analizaron la dinámica del vaciado urinario en pacientes con OPCV. Descubrieron que las presiones intrínsecas del cuello durante el reposo no mostraban diferencias significativas en comparación con sujetos normales. Sin embargo, observaron disparidades significativas en las presiones vesicales máximas durante la micción, lo que sugiere que la obstrucción es más funcional que estructural, dado que las presiones en reposo eran similares en ambos grupos.

Investigaciones adicionales han confirmado la preponderancia de receptores alfa adrenérgicos en el trígono y la uretra posterior, indicando un papel crucial de la inervación simpática en el control de la presión uretral proximal. Estudios farmacológicos también apuntan a una posible hiperactividad del sistema simpático como un factor etiológico en la obstrucción vesical.

El mecanismo subyacente de la obstrucción primaria del cuello vesical (OPCV) sigue siendo desconocido, aunque Turner-Warwick ha proporcionado algunas observaciones clave al respecto:

1. El cuello de la vejiga se diferencia morfológicamente de las fibras del detrusor proximal en que estas últimas consisten en pequeños grupos de haces musculares y están principalmente inervadas por fibras adrenérgicas.
2. Según lo demostrado por Tanagho, la apertura del cuello vesical ocurre a través de un reflejo que precede al aumento de la presión asociado con la contracción del detrusor.
3. La apertura «disinérgica» del cuello de la vejiga es disfuncional y no debe considerarse neuropática ni resultado de una neuropatía evidente.
4. La apertura del cuello de la vejiga está asociada con la contracción del detrusor y no tiene un umbral específico de presión al que debe alcanzarse.
5. La mecánica de la disfunción del cuello vesical rara vez cambia, ya que la mayoría de sus características pueden rastrearse hasta la infancia mediante una anamnesis detallada.

A menudo, estos pacientes son diagnosticados erróneamente con prostatitis crónica u otras afecciones prostáticas inflamatorias, lo que resulta en tratamientos prolongados e inadecuados.

Cuales son los síntomas

La presentación clínica de la OPCV es variada y puede incluir desde dificultades para orinar en público hasta retención urinaria debido a un elevado residuo postmiccional. Además, es común que los pacientes experimenten síntomas irritativos debido a la inestabilidad del detrusor secundaria a la obstrucción crónica.

El diagnóstico de la OPCV puede ser difícil y a menudo se confunde con obstrucción secundaria debido al crecimiento prostático. Sin embargo, cuando ambas condiciones coexisten, se produce una obstrucción doble que Turner-Warwick describió como «próstata atrapada». El examen físico y la uretrocistoscopia son limitados en la identificación de esta entidad, mientras que las técnicas de diagnóstico por imagen proporcionan información relativa. El estudio urodinámico es fundamental para confirmar el carácter obstructivo y evaluar la respuesta al tratamiento.

Es importante tener en cuenta que el registro aislado del flujo urinario puede ser engañoso en pacientes jóvenes con OPCV, ya que algunos pueden generar índices de flujo normales mediante presiones detrusoras elevadas. Por lo tanto, la evaluación simultánea de las presiones intravesicales es esencial para un diagnóstico preciso. Además, es común encontrar contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado en estos pacientes, lo que contribuye a los síntomas irritativos.

La videourodinámica, complementada con fluoroscopia simultánea, ofrece una precisión excepcional en la localización de la obstrucción durante el vaciado vesical. Aunque se ha sugerido el uso de la perfilometría de la presión dinámica vesicouretral durante la micción para una localización más precisa del nivel de obstrucción, esta técnica, aunque detallada, suele requerir una gran experiencia y minuciosidad, además de la fluoroscopia, y sus beneficios en comparación con la evaluación videourodinámica no están completamente claros. Los estudios videourodinámicos también proporcionan imágenes fluoroscópicas del esfínter externo, siendo la combinación de electromiografía y visualización fluoroscópica durante el vaciado una prueba invaluable en situaciones complejas. Sin embargo, la falta de acceso a equipos de videourodinámica no impide establecer un diagnóstico de OPCV de manera indirecta a través de los hallazgos urodinámicos en la situación clínica típica, excluyendo otras causas de obstrucción.

¿Cómo se trata?

En cuanto al tratamiento, dado el alto número de receptores alfa-adrenérgicos en el cuello vesical, el enfoque farmacológico utilizando bloqueadores alfa es razonable para controlar el sistema simpático hiperactivo. Sin embargo, los resultados terapéuticos con estos agentes han sido desalentadores en muchos casos, lo que ha llevado a considerar la intervención quirúrgica como la mejor opción. La incisión transuretral del cuello de la vejiga se ha destacado como el tratamiento preferido, ya que la resección del cuello presenta mayor morbilidad y riesgo de esclerosis postoperatoria. Es recomendable realizar una o dos incisiones en la posición de las 5 o 7 del campo endoscópico, practicando un corte profundo desde un punto proximal al cuello vesical sobre el trígono hasta la proximidad del verumontanum. La incisión unilateral simplifica el procedimiento, permitiendo su realización bajo anestesia local-sedación y en régimen ambulatorio, reduciendo el tiempo quirúrgico y minimizando la probabilidad de hemorragia postoperatoria y eyaculación retrógrada, un aspecto relevante que se comunica al paciente antes de la intervención.

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Urologia Peruana Dr. Luis Susaníbar.

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