Estenosis uretral: diagnóstico, guías y tratamientos

La estenosis uretral es una patología urológica relevante, tanto en la práctica clínica general como en la cirugía reconstructiva especializada. Su abordaje requiere un diagnóstico preciso y un plan terapéutico individualizado. A continuación, se presentan las recomendaciones clínicas y niveles de evidencia según guías internacionales, estructuradas para facilitar la aplicación práctica.

Diagnóstico de la estenosis uretral

• Los médicos deben incluir la estenosis uretral en el diagnóstico diferencial de pacientes que presentan disminución del chorro urinario, vaciamiento incompleto, disuria, infección del tracto urinario y aumento del residuo posmiccional.
  (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C)
• Tras realizar anamnesis, exploración física y análisis de orina, se recomienda utilizar una combinación de medidas reportadas por el paciente, uroflujometría y ecografía del residuo posmiccional en la evaluación inicial.
  (Principio clínico)
• Para el diagnóstico definitivo, los médicos deben emplear uretrocistoscopia, uretrografía retrógrada, cistouretrografía miccional o ecouretrografía.
  (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C)
• Antes de una intervención no urgente para una estenosis conocida, los cirujanos deben determinar la longitud y ubicación de la estenosis.
  (Opinión de un experto)

Tratamiento inicial y urgente

• En situaciones de urgencia, como retención urinaria sintomática o necesidad de cateterismo previo a otro procedimiento quirúrgico, los cirujanos pueden utilizar dilatación uretral, uretrotomía interna visual directa (UIVD) o cistostomía suprapúbica inmediata.
  (Opinión de experto)
• La cistostomía suprapúbica también puede emplearse para promover el reposo uretral antes de una uretroplastia definitiva en pacientes dependientes de sonda o autodilatación intermitente.
  (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C)

Dilatación, Uretrotomía interna y Uretroplastia

• Para estenosis bulbares cortas (<2 cm), los cirujanos pueden ofrecer dilatación, UIVD o uretroplastia como tratamiento inicial.
  (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C)
• Tras dilatación o UIVD sin complicaciones, la sonda uretral puede retirarse dentro de las 72 horas.
  (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C)
• En pacientes no candidatos a uretroplastia, se puede recomendar autocateterismo intermitente tras UIVD.
  (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C)
• En caso de recurrencias:
  a. Se debe ofrecer uretroplastia en lugar de repetir tratamiento endoscópico. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C)
  b. Puede considerarse dilatación o UIVD con balones recubiertos de fármacos en estenosis bulbares recurrentes de ❤ cm. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado B)
• Los pacientes deben ser derivados a cirujanos con experiencia en uretroplastia si su urólogo no realiza este procedimiento. (Opinión de experto)

Reconstrucción de la uretra anterior

• Estenosis de meato o fosa navicular:
  • Tratamiento inicial: dilatación o meatotomía. (Principio clínico)
  • En recurrencias: uretroplastia. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C)
• Estenosis peneanas: se debe ofrecer uretroplastia como primera opción, dado el alto riesgo de recurrencia con endoscopia. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C)
• Estenosis bulbares largas (≥2 cm): la uretroplastia debe ser el tratamiento inicial. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C)
• Estenosis largas o multisegmentarias pueden reconstruirse en una o varias etapas, empleando injertos de mucosa oral, colgajos fasciocutáneos de pene o combinaciones. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C)
• Uretrostomía perineal:
  a. Puede ofrecerse como alternativa a largo plazo. (Recomendación condicional; Nivel de evidencia: Grado C)
  b. Debe ofrecerse en pacientes con alto riesgo de fracaso reconstructivo. (Opinión de expertos)
• Injertos:
  a. La mucosa oral es la primera opción. (Opinión de expertos)
  b. Mucosa bucal o lingual son equivalentes. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado A)
  c. No se recomienda el uso de aloinjertos, xenoinjertos ni materiales sintéticos, salvo en protocolos experimentales. (Opinión de experto)
  d. No se debe realizar uretroplastia con injerto tubularizado en una sola etapa. (Opinión de experto)
  e. No se debe utilizar piel con pelo. (Principio clínico)

Lesión uretral asociada a fractura pélvica

• Diagnóstico preoperatorio: uretrografía retrógrada + cistouretrograma miccional y/o cistoscopia retrógrada y anterógrada. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C)
• Manejo definitivo: uretroplastia diferida (no endoscopia diferida). (Opinión de experto)
• La reconstrucción debe planificarse sólo tras estabilización de las lesiones graves. (Opinión de experto)

Reconstrucción uretral femenina

• Puede realizarse con injertos de mucosa oral, colgajos vaginales o combinación de ambos. (Recomendación moderada; Nivel de evidencia: Grado C)

Contractura del cuello vesical y estenosis vesicouretral

• Tras procedimientos endoscópicos de próstata: dilatación, incisión o resección transuretral. (Opinión de experto)
• En estenosis de anastomosis vesicouretral post prostatectomía: dilatación, incisión o resección transuretral. (Recomendación condicional; Grado C)
• En casos recalcitrantes: reconstrucción robótica o abierta. (Recomendación condicional; Grado C)

Circunstancias especiales

• Hombres con autocateterismo crónico (vejiga neurogénica): la uretroplastia puede considerarse para facilitar la técnica. (Opinión de experto)

Liquen escleroso

• Se recomienda biopsia en sospecha de liquen escleroso o cáncer uretral. (Principio clínico)
• En estenosis con liquen escleroso comprobado no debe utilizarse piel genital en la reconstrucción. (Recomendación firme; Grado B)

Seguimiento postoperatorio

• Es indispensable monitorizar a los pacientes para detectar recurrencias tras dilatación, UIVD o uretroplastia. (Opinión de expertos)

Conclusiones

La estenosis uretral requiere un abordaje integral que combine diagnóstico preciso y terapias individualizadas.

• La endoscopia y la imágenes contrastadas son esenciales para diagnóstico y planificación.
• La uretroplastia sigue siendo el tratamiento definitivo en la mayoría de los casos, con mejores resultados a largo plazo que las técnicas endoscópicas.
• La referencia a cirujanos reconstructivos con experiencia es clave para optimizar resultados.

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