Cáncer de vejiga, la selección del tratamiento más adecuado.

Valoración integral
La cistectomía radical es el tratamiento de elección para la Tumores Músculo Invasivos (MI) y No Músculo Invasivo (NMI) de Alto Riesgo de Progresión para los cuales se suelen establecer comités multidisciplinarios para valorar esta y otra alternativas.

Fuera de esta disquisición clínica para la Cistectomía Radical, es indispensable la valoración global del paciente para determinar si es susceptible o no a una intervención quirúrgica de gran envergadura. En principio, la CR se considera un procedimiento opcional en pacientes mayores de 80 años, para los cuales se debe realizar una valoración que permita establecer las ventajas y los riesgos de una cirugía mayor. En la práctica clínica se pueden utilizar el índice de Charlson que incluye la edad del paciente u otros scores como el ECOG y el Karnosky.

Tiempo a la Cirugía
La evidencia clínica actual demuestra una correlación estadísticamente significativa entre el intervalo del diagnóstico a la cistectomía y el estadio patológico fin, demostrándose que un retraso mayor a 3 meses aumenta el estadio del tumor y consecuentemente reduce la tasas de cáncer de vejiga localizado de un 81 a un 52%. Los pacientes con intervalos mayores a 90 días tiene más probabilidad un pT3 o mayor.

Tipos de indicación CR (cirugía radical) Curativa
– Pacientes con edad biológica menor a los 75 años
– Buen estatus general
– Estadío clínico T2 – T3
– Sin metástasis a distancia y
– Sin afectación ganglionar

CR + Quimioterapia Adyuvante con Intención Curativa
– Estatus clínico similar
– Estadíos T3 – T4
– Sin metástasis a distancia
– Sin afectación ganglionar

CR Paliativa o de Salvación
En pacientes en quienes por su edad avanzada, comorbilidad importante o carácter incurable de la neoplasia la cirugía no va a ser curativa o va a representar una mayor morbilidad y se decide en función a riesgo por complicaciones derivadas del tumor o a la no respuesta a tratamiento conservador.

Evaluación Preoperatoria
Los pacientes que van a ser sometidos a Cistectomía Radical requieren un estudio de extensión toraco abdominno pélvico que en la práctica clínica suele incluir un TAC abdomino pélvico y una radiografía simple de tórax. Un rastreo óseo puede ser necesario en casos de elevación de Fosfatasa Alcalina o clínica de dolor óseo.

A pesar de los esfuerzos encaminados a detectar enfermedad loco-regional o a distancia, el cáncer de vejiga tiene tasas de sobrestadiaje de un 15 – 20 % y de infraestadiaje del 44 – 55 %

Técnica quirúrgica

No es el objetivo del presente artículo sin embargo daremos unos puntos claves en lo que está sujeta esta técnica.

1. Laparotomía media
2. Exploración intraabdominal para descartar metástasis intraperitoneales, hepáticas y adenomegalias palpables.
3. Linfadenectomía pélvica. 
4. Exéresis del uraco, la vejiga, los uréteres terminales y la próstata en hombres o el útero, los anejos y la cara anterior de la vagina en las mujeres. 
5. Exéresis uretral en su caso. 
6. Derivación urinaria.

Autor: Fernando Susanibar, Madrid Urología

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