Dolor testicular crónico.
El dolor testicular es una patología muy frecuente, Sin embargo existen pocos estudios en la bibliografía médica que enfoquen este dolor de manera adecuada. Pretendemos con este primer artículo comenzar a dilucidar la implicancia del dolor testicular crónico en el varón, sus posibles causas y formas de tratamiento.
Definición
La definición más frecuente en la literartura médica, la que más se aproxima a la presentaxción clínica es: un dolor relatado por el paciente de ubicación escrotal uni o bilateral, intermitente o persistente, con un tiempo de duración no menor a 3 meses.
Antes de inciar nuestro periplo por el dolor testicular crónico, debemos conocer la anatomía genital, la inervación e irrigación de las gónadas y los tipos de dolor.
Tipos de dolor
El dolor nociceptivo generalmente se describe como sordo, lancinante o tipo hincada. Por lo general, se desencadena por una compresión suave del testículo y puede estar asociado con cambios testiculares anatómicos, como agrandamiento o contracción y atrofia. El dolor nociceptivo es el tipo típico que se esperaría de un estímulo de dolor común.
El dolor testicular neuropático se caracteriza por una sensación de ardor, hiperestesia o hipoestesia e irradiación a la piel del escroto. Por lo general, es causado por una lesión en el sistema nervioso lejos del área afectada por el dolor, generalmente el sistema nervioso central o periférico. Los síntomas pueden desencadenarse al caminar, agacharse o hiperextender la cadera. Se puede notar alivio al acostarse y flexionar el muslo.
La alodinia se refiere a una percepción exagerada del dolor hasta el punto en que un estímulo típicamente no doloroso se percibe como doloroso.
La hiperalgesia se refiere a percepción inadecuada y aumentada del dolor, por ejemplo un dolor que usualmente percibimos de leve intensidad, la persona lo percibe de gran intensidad.
Tratamiento
El dolor testicular crónico usualmente necesita ser tratado por varias especialidades, y vaa depender de la etiología o de la posible etiología. Idealmente, esto incluiría especialistas en manejo del dolor, psiquiatría, fisioterapeutas del suelo pélvico, así como atención primaria y urología. Este tipo de abordaje junto con la terapia conservadora debe probarse antes de recurrir a procedimientos quirúrgicos invasivos e irreversibles. Los antibióticos sólo tienen utilidad en caso de etiología infecciosa bacteriana debidamente comprobada.
No existen pautas claras y establecidas para el tratamiento, se debe establecer en base de la sospecha clínica, y es usualmente de abordaje multidisciplinario.
Dr. Luis Susaníbar
Perlas del tratamiento del dolor testicular crónico
El tratamiento inicial es conservador. La terapia conservadora incluye la aplicación de calor, o hielo (para lo que existen recopmendaciones específicas en tiempo y frecuencia), elevación del escroto, la utilización de una vasta seleccion de antibióticos, analgésicos, AINEs, antidepresivos (doxepina o amitriptilina), anticonvulsivos (gabapentina y pregabalina), pasando por bloqueos e infiltraciones nerviosos regionales y locales, fisioterapia del suelo pélvico, biorretroalimentación, acupuntura y psicoterapia durante al menos 3 meses. Si bien la terapia conservadora casi siempre se ha considerado el tratamiento de primera línea, el éxito es relativamente bajo y oscila entre el 4,2 % y el 15,2 % en algunos estudios. No hay buenos estudios publicados sobre intervenciones no quirúrgicas confiables. No obstante, es recomendable probar primero con terapias conservadoras. (a)
El tratamiento debe ser escalonado, iniciándose con tratamiento conservador y modificación de estilos de vida, y utilizando sabiamente la medicación, yendo siempre de menos a mas y considerando las medicinas conmenos efectos adversos.
Dr. Luis Susaníbar Napurí
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El tratamiento farmacológico muchas veces es empírico, eligiendose el medicamento en base a respuesta, siguiéndose un orden correlativo. Usualmente a los 30 días de iniciaod el tratamiento debe reevaluarse el caso para continuar o cambiar de fármaco.
Cuando la causa o fuente es obvia, se realiza un terapia específica; por ejemplo el tratamiento del órgano afectado: hernias, espermatoceles, epididimitis.
Si se inició luego de la toma de un medicamento como la aminodarona, deberá supenderse el mismo.
El tratamiento comienza con consejos dietéticos y de estilo de vida que generalmente consisten en eliminar la cafeína, los cítricos, las especias picantes y el chocolate de la dieta, así como evitar el estreñimiento y permanecer sentado por mucho tiempo.
Cuando se detecta o se presume de una causa infecciosa bacteriana, los antibióticos prescritos suelen ser trimetoprim/sulfametoxazol o una quinolona debido a su liposolubilidad. Por lo general, se recetan durante 2 a 4 semanas. No se recomienda la terapia con antibióticos para uso empírico, solo si hay signos objetivos o una sospecha razonable de una infección.
El dolor per se puede tratarse con analgésicos de diversa íncole iniciándose con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El tratamiento no debe ser menor a 30 días y puede incuir ibuprofeno, celecoxib, piroxicam. A pesar de el alivio inicial las tasas de recurrencia después del uso exitoso de AINE llegan al 50%. Deben evitarse los analgésicos narcóticos excepto posiblemente para el dolor irruptivo ocasional.
Loa antiprostáticos podían ser una ayuda cnocomitante ya que existe alguna evidencia de que la tamsulosina pueda ser de alguna utilidad en pacientes debidamente seleccionados.
Los antidepresivos tricíclicos son parte del armamento medicamentoso con el que contamos, actuando de dos maneras: sobre el componente pscológico que conlleva el dolro crónico y sobre le mismo dolor. Es conocido que bloqueen la recaptación de norepinefrina y serotonina en el cerebro, y se cree que su efecto analgésico se debe a la inhibición de los bloqueadores de los canales de sodio y calcio tipo L en el asta dorsal de la médula espinal. Las aminas terciarias de esta clase (amitriptilina y clomipramina) son más eficaces para el dolor neuropático que las aminas secundarias (desipramina y nortriptilina), pero también son más sedantes y es más probable que se asocien con hipotensión postural (b). Por lo general se administran como una dosis única a la hora de acostarse de 2 a 4 semanas para que su eficacia sea evidente, aunque esto puede demorar hasta 8 semanas. La dosis habitual es amitriptilina 25 mg en HS. El paciente debe evaluars ela mes de iniciado el tratameinto.
Loa anticonvulsivos son también de gran utilidad, y debe considerarse su uso si la terapia tricíclica no tiene éxito al mes de iniciada. La gabapentina a 300 mg TID y pregabalina a 75 a 150 mg OD son las más utilizadas. Actúan modulando los canales de calcio de tipo N, lo que afecta significativamente a las fibras del dolor. La dosis típica de pregabalina para el control del dolor sería de 75 mg 3 veces al día, pero pueden usarse dosis de 25 mg OD HS. Si el dolor persiste más de 30 días, el tratamiento se considerará ineficaz. En un estudio pequeño, más del 60% de los pacientes con orquialgia crónica idiopática mostraron un alivio significativo del dolor, pero faltan estudios definitivos a gran escala. (c)
La fisioterapia del suelo pélvico es una opción terapéutica eficaz y de bajo riesgo, de gran utilidad para aquellas personas con orquialgia crónica en loos cuales se han detectado puntos gatillo miofasciales. Las opciones terapéuticas son variadas y usualemnte logran el alivio de pacientes debidamente seleccionados en más 60%, según nuestra experiencia en Urología Peruana. El número de sesiones depende de la calidad y cantidad de gripos musculares inmiscuidos. La fisioterapia mejora definitivamente el dolor y las puntuaciones de calidad de vida de los pacientes con orquialgia crónica obtenidas en los cuestionarios de dolor prostático disminyen.
El bloqueo del cordón espermático que se recomienda antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico invasivo o irreversible, en casos de intensidead severa, sin mebargo muchos pacientes no lo eligen. Se inyectan directamente en el cordón espermático a nivel del tubérculo púbico 20 ml de bupivacaína al 0,25 % sin epinefrina con una aguja de calibre 27, a la cual puede asociarse un esteroide. Si los nervios del cordón espermático están involucrados en las señales de dolor, la incomodidad testicular debe aliviarse rápidamente con la inyección. El alivio obtenido es sólo temporal. A aquellos pacientes que experimentan más del 90% de alivio del dolor se les puede ofrecer bloques repetidos hasta cada 2 semanas pero si la inyección no alivia el dolor, no se debe insistir en ella. El bloqueo también predice la conducta quirpurgica, en casos de que sólo se consiga mejorar el 50% del dolor, se procede a tratamiento quirúrgico.
No se debe plantear la solución quirpurgica como primera opción, salvo en casos donde el dolor es bien localizado.
Dr. Fernando Susaníbar
La varicocele ha sido asociada a dolor en un 10% de varones que la poseen. La cirugía de varicocele puede aliviar el dolor en mas del 70% de casos. El dolor no es la principal indicación de cirugía de varicocele.
Cuando el dolor es localizado, es conveniente plantear la epididimectomía, el retiro del epidídimo compometido. El alivio del dolor se ogra en mas de 90% de los casos, siendo uaj cirugía ambulatoria que no toma más de 20 minutos.
Cuando la orquialgia es idiopática y a pesar del tratamiento escalonado no se consigue aliviar el dolor, la denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC) debe plantearse, ya que últimamente se ha convertido en el estándar quirúrgico en dolor crónico testicular. Más del 75% de pacientes ha alcanzado mejoría. Es una microcirugía en la cual deben usarse lupas de aumento o microscopios especiales.
La reversión de la vasectomía puede ser eficaz para aliviar el síndrome de dolor posvasectomía que no responde a las medidas conservadoras. Solo se dispone de estudios relativamente pequeños, pero muestran consistentemente altas tasas de alivio del dolor por vasovasostomía, con un 50% a 69% de pacientes que obtienen un alivio completo del dolor.
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Referencias
a. Leslie SW, Sajjad H, Siref LE. Chronic Testicular Pain And Orchalgia. [Updated 2022 May 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482481/
b. Sinclair AM, Miller B, Lee LK. Chronic orchialgia: consider gabapentin or nortriptyline before considering surgery. Int J Urol. 2007 Jul;14(7):622-5.
c. Basal S, Ergin A, Yildirim I, Goktas S, Atim A, Sizlan A, Irkilata HC, Kurt E, Dayanc M. A novel treatment of chronic orchialgia. J Androl. 2012 Jan-Feb;33(1):22-6.
Urología Peruana. Dr. Susaníbar 