Un numero creciente de varones entre 30 y 50 años estaría acudiendo a la consulta urológica presentando problemas de disfunción eréctil asociados a exámenes ecográficos que indican fuga venosa, lo que nos llama poderosamente la atención.
Luego de analizado el fenómeno llegamos a las siguientes observaciones:
a) Muchas de las ecografías Doppler se han realizado usando medicamentos orales.
b) Algunas de las pruebas con sustancia vasoactiva han indicado fuga venosa.
¿Para qué sirve la ecografía doppler de pene?
La ecografía doppler de pene se efectúa con diferentes propósitos: la evaluación morfológica del pene para identificar traumatismos, trombosis, infecciones o cuando la sospecha clínica es de enfermedad de Peyronie. La disfunción eréctil es sin duda alguna la indicación principal, para cuyo estudio requiere una inyección intracavernosa de un farmacoestimulante.
Qué debe suceder para una adecuada erección
En la fisiología de la erección, participan 4 factores que deben estar intactos para lograr una adecuada erección: inervación neuronal intacta, aporte arterial adecuado, elasticidad de la musculatura lisa y mecanismo venoso íntegro.
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Cómo se produce la erección.
El aporte arterial surge de la arteria cavernosa, rama de la arteria pudenda interna, que irriga los cuerpos cavernosos. En el pene en reposo, el tono del músculo liso de las arteriolas cavernosas y sinusoidales está elevado, siendo una cama vascular de alta resistencia con poco volumen de entrada y salida.
Cuando se estimula el pene hasta la erección, ocurre la relajación del músculo liso por el estímulo parasimpático. Como consecuencia disminuye la resistencia vascular, incrementa el aporte arterial y aumenta la velocidad de las arterias cavernosas sistólica como diastólica.
El llenado de los sinusoides comprime las vénulas limitando el flujo venoso e incrementando la presión intracavernosa. Se observará una reducción en la velocidad de fin de diástole. Cuando la presión intracavernosa supera la presión diastólica, la curva diastólica se invertirá.
Cuando la rigidez peneana alcanza su máximo en la fase final, la presión intracavernosa es igual o mayor que la sistólica, lo que produce un estrechamiento y disminución de la velocidad sistólica
Cómo se realiza una ecografía Doppler bien hecha.
Según la Sociedad Española de Radiología Médica:
“Para la exploración se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia tanto en modo B o modo color doppler. El análisis basal nos dará información sobre placas, fibrosis o cambios anatómicos en el pene y las arterias cavernosas se visualizarán como líneas paralelas ecogénicas. Existen variantes anatómicas arteriales hasta en un 20% de casos, que no son relevantes en la práctica clínica.
A continuación, se inyectará con una aguja del 27-30G, un agente farmacoestimulante en uno de los cuerpos cavernosos que se difundirá a todo el pene. Habitualmente se utiliza la prostaglandina E1 como el alprostadil, en una dosis entre 10 y 20mcg dependiendo de las comorbilidades y respuesta previa. La ansiedad de los pacientes puede disminuir el efecto de la primera inyección, podría ser necesaria una segunda inyección aunque no se usa en la práctica clínica por el riesgo de priapismo.
La respuesta del fármaco será casi inmediata. Como resultado, se produce una tumescencia y agrandamiento peneano que se podrá evaluar como: 1-no erección, 2-tumescencia leve, 3-aumento de grosor sin rigidez, 4-rigidez parcial suficiente para la penetración, 5-erección completa.
El doppler se deberá obtener en el tercio proximal de cada arteria cavernosa en la unión peno-escrotal. El ángulo que se debe lograr con el transductor es de 60o o inferior y se deben medir las velocidades pico sistólica y la de final de la diástole.
Se considera que se debe realizar las medidas en intervalos de 5 minutos hasta que se considere que se ha logrado las velocidades máximas pico sistólica y diastólica final.”
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Limitaciones (pitfalls) de la ecografía doppler:
- En la insuficiencia arterial:
En pacientes jóvenes, se deben interpretar los resultados con cuidado debido al sobretono simpático y a alteraciones psicológicas subyacentes, por lo que en ocasiones la repetición del estudio arterial está justificada.
Los estudios actuales apuntan a que los resultados normales en una ecografía Doppler con estimulación farmacológica se asocia a una oclusión venosa normal (normalidad en las pruebas de la cavernosometría) pero no necesariamente a una función arterial normal. - En la insuficiencia venosa:
Hay un continuo debate sobre la utilidad de la ecografía doppler en el diagnóstico de la impotencia venosa. La limitación es debida a su falta de especificidad para el diagnóstico de fuga venosa en presencia de insuficiencia arterial. Si se plantea un tratamiento quirúrgico o endovascular después de un diagnóstico ecográfico de fuga venosa, se requiere de cavernosografía.
En pacientes jóvenes, se puede diagnosticar falsamente una fuga venosa, secundariamente a una venooclusión inadecuada. Éste es el mayor inconveniente que presenta la ecografía doppler peneana para la valoración de la disfunción eréctil. Cuando esto ocurre, se debería administrar el anagonista alfa-adrenérgico (fentolamina 2mg), vía oral tras la administración del alprostadil para bloquear el impulso simpático en pacientes ansiosos. Una fuga venosa que no revierte tras el tratamiento con fentolamina es altamente predictivo de anormalidades estructurales.
Tratando de explicar lo sucedido
El excesivo uso de medicamentos orales conjuntamente con la ecografía Doppler posiblemente es la explicación de esta epidemia de fuga venosa.
Medicamentos como el Sildenafilo y similares necesitan de una adecuada erotización para que funciones, y además necesitan de un tiempo en el torrente sanguíneo para que ejerzan su efecto. La posibilidad de alcanzar una ereccion adecuada y de obtener falsos negativos es muy alta con medicamentos orales.
Las medicinas inyectables como la prostaglandina, tienen efectos vasodilatadores inmediatos, por lo que son las indicadas para producir una rigidez inmediata y más firme, sin embargo pueden tener también falsos negativos, sobre todo en jóvenes donde el factor psicológico tiene un papel preponderante.
Nuestra recomendación.
La ecografía doppler debe hacerse con sustancia Vasoactiva inyectada directamente en el cuerpo cavernoso, tomándose por lo menos 6 registros. El hecho de tener fuga venosa en un solo examen, bien realizado, no implica necesariamente ese diagnóstico
Referencia: Limitaciones de la ecografía doppler, Sociedad Española se Radiología
Urología Peruana. Dr. Susaníbar 