Nota: antes de continuar leyendo, considera las siguienes siglas: PDE5i (sinónimo de sildenafilo o tadalafilo), DE (disfunción eréctil) y DM (diabetes mellitus)
La disfunción eréctil (DE) es altamente prevalente, y la probabilidad de desarrollarla aumenta con la duración de la diabetes mellitus (DM).
Varios estudios respaldan esta afirmación. Por ejemplo, un metanálisis (1) revela que aproximadamente el 52,5% de los hombres diabéticos presentan DE. Este análisis se basó en la revisión de 145 estudios que incluyeron a 88,577 hombres con diabetes tipo 1 y tipo 2. Además, el conocido estudio Massachusetts sobre Envejecimiento Masculino (2) mostró que la probabilidad de experimentar DE era tres veces mayor en pacientes diabéticos en comparación con aquellos sin diabetes.
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Cómo afecta la diabetes la erección
El cómo la diabetes llega a producir DE se puede explicar por afectaciones vasculares, neuropáticos, psicológicas y endocrinas. Además, la DE y la DM comparten factores de riesgo comunes, como el síndrome metabólico, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la obesidad y la depresión.
Ateroesclerosis
La DM provoca la formación acelerada de placas ateroscleróticas lo que produce una disfunción endotelial en los cuerpos cavernosos, el resultado: se dilatan menos y por ende se pierde la erección. Actualmente se considera que la DE en jóvenes es un factor predictor de enfermedad cardiovascular oculta, pues la DE a menudo la precede hasta por 10 años.
Disminución el óxido nítrico
La DM (diabetes mellitus) causa niveles basales más bajos de óxido nítrico (NO) en el cuerpo cavernoso, sin importar la estimulación del cGMP. Además, junto con una disfunción endotelial alterada en el cuerpo cavernoso, conduce a una alteración en la relación del músculo liso.
Neuropatía
Los daños a los nervios que se producen en el diabético pueden tener como efecto la disminución de la producción de óxido nítrico, molécula necesaria para la erección. Los medicamentos ihbidores de la 5 fosfodiesterasa (I5FDE) como el sildenafilo y tadalafilo, tienden a funcionar menos en el diabético por esta causa, de ahí que muchos pacientes refieran que las medicina svan perdiendo efectividad a lo largo del tiempo, necesitando aumentar la dosis, e incluso volviéndose ineficientes.
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Que otras enfermedades además tienen los diabéticos
Síndrome metabólico y obesidad
Es un hecho la relación que existe entre la diabetes con la obesidad y el síndrome metabólico. Existe una relación directa entre el peso de la persona y la DE, a más peso mayor frecuencia y severidad de DE.
Dislipidemia
La dislipidemia está estrechamente relacionada con la diabetes mellitus tipo 2, específicamente con el aumento de los niveles de triglicéridos, la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y el incremento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Además, la dislipidemia es un factor que contribuye al desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y por consiguiente, a la disfunción eréctil.
Disminución de la testosterona (hipogonadismo)
La disminución de los niveles de testosterona es común en pacientes con síndrome metabólico y diabetes. Se estima que la prevalencia de hipogonadismo en la diabetes oscila entre el 24% y el 33%. Como resultado, las guías endocrinas actuales, como la American Diabetes Association (2020), recomiendan realizar mediciones regulares de testosterona en hombres con diabetes para evaluar su nivel hormonal.
Hipertensión
La prevalencia de hipertensión es aproximadamente tres veces mayor en hombres con diabetes tipo 2 que en aquellos sin diabetes. Además, la presencia de diabetes mellitus es un factor predictivo de hipertensión de nueva aparición, según el estudio Framingham Offspring Study.
La disfunción eréctil puede ser tanto una consecuencia como un marcador temprano de hipertensión, ya que se relaciona con la disfunción endotelial que incluye estrés oxidativo, disfunción del músculo liso cavernoso, activación inmunológica, envejecimiento vascular prematuro y activación simpática. Estos factores explican en parte la asociación entre hipertensión y disfunción eréctil.
Sin embargo, es importante destacar que ciertos tratamientos antihipertensivos, como los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes no selectivos, pueden tener un impacto negativo en la función sexual.
Depresión
Los pacientes con diabetes tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados con depresión. En este sentido, mejorar el bienestar psicológico de los pacientes podría potencialmente reducir el componente psicógeno de la disfunción eréctil.
Como recomendación general, se sugiere que los pacientes prueben los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i) de seis a ocho veces antes de considerar que han fracasado en su eficacia. Cabe destacar que cada paciente es único y puede experimentar resultados diferentes, por lo que es importante realizar un seguimiento cercano con el médico y ajustar el tratamiento según sea necesario.
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Falla a la respuesta de las medicinas
No es infrecuente que los pacientes diabéticos presenten una respuesta mínima o ausente a los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i). Por lo tanto, es importante tomar los PDE5i de manera adecuada para asegurar un uso óptimo, y los médicos deben tener en cuenta todos los factores que pueden modular el efecto máximo del medicamento.
La siguiente tabla nos muestra los puntos que los médicos y pacientes deben considerar al momento de tomar medicina sorales para DE.
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Qué estrategia seguir en los diabéticos
Usualmente el enfoque implica el tratamiento multidisciplinario, donde deben participar el urólogo, endocrinólogo, nutricionista, terapeuta físico y psicólogo.
Antioxidantes
Las terapias empíricas con antioxidantes podrían tener un papel en pacientes diabéticos que no responden a PDE5i sin causar efectos adversos graves. La l -arginina en combinación con PDE5i ha mostrado mejorar la respuesta al fármaco en algunas series.
Terapia de inyección intracavernosa
La inyección de medicamentos erectogénicos en el pene fue uno de los primeros tratamientos farmacológicos disponibles para la disfunción eréctil. Su uso inicial se describió en la década de 1980 con medicamentos como papaverina y fenoxibenzamina. En la actualidad, las inyecciones intracavernosas (ICI) siguen siendo una opción valiosa de tratamiento para hombres que no responden a los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i), o para aquellos que no toleran o tienen contraindicaciones a los efectos secundarios de los PDE5i.
Se puede utilizar monoterapia con prostaglandina E1 (PGE1), bimix (combinación de papaverina 30 mg/ml y fentolamina 1 mg/ml), trimix (combinación de papaverina 30 mg/ml, fentolamina 1 mg/ml y PGE1 10 μg/ml), o invicorp (combinación de aviptadil 25 μg y mesilato de fentolamina 2 mg).LA combinación de alprostadilo con sildenafilo también es efectiva. Sin embargo se necesitan aún más estudioas en diabéticos.
Dispositivos de erección al vacío
Los dispositivos de erección al vacío (VED, por sus siglas en inglés) son herramientas que aumentan el flujo de sangre hacia los cuerpos del pene mediante la creación de presión negativa. Estos dispositivos utilizan un anillo de constricción suave que se coloca alrededor de la base del pene para mantener la erección. Existen bombas manuales y eléctricas disponibles en el mercado, y se recomienda el uso de lubricante para mejorar el sellado y facilitar el proceso. Es importante resaltar que el uso de estos dispositivos debe hacerse bajo supervisió médica.
Actualmente sirven tanto para tratar la DE como para mejorarla, ello depende de la indicación de uso del urólogo.
Se recomienda utilizar los dispositivos de erección al vacío (VED) durante menos de 30 minutos para evitar posibles lesiones isquémicas. Algunos efectos secundarios reportados con el uso de VED incluyen equimosis (moretones) en el pene, entumecimiento, aneyaculación o eyaculación dolorosa, y posibles lesiones en la piel. Es importante tener en cuenta que el uso de VED está contraindicado en casos de priapismo, enfermedades de la coagulación y cuando se está recibiendo tratamiento anticoagulante de forma simultánea.
Se pueden utilizar en combinación con sildenafilo, con lo que mejora aún má sla erección.
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Prótesis de pene
La colocación de una prótesis de pene (PPI) se considera un tratamiento de último recurso para la disfunción eréctil en pacientes diabéticos. Se reserva para casos en los que no se ha obtenido éxito con el uso de inyecciones intracavernosas (ICI) o dispositivos de erección al vacío (VED), debido a los posibles riesgos, complicaciones e irreversibilidad del procedimiento. Se recomienda brindar asesoramiento integral al paciente para establecer expectativas adecuadas.
Tanto las prótesis maleables como las inflables son opciones adecuadas para pacientes diabéticos. Sin embargo, la elección entre estas opciones depende de otros factores, como el historial de cirugías retropúbicas, la radioterapia pélvica o la destreza manual del paciente.
Es crucial lograr un control óptimo de la diabetes antes de la cirugía, ya que un mal control de la enfermedad puede aumentar el riesgo de infección protésica, y toda prótesis infectada, debe ser retirada.
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Bajo investigación
Células madre
Las células madre son células no especializadas que tienen la capacidad de diferenciarse en diversos tipos de células y se clasifican según su origen y potencial. Estas células presentan características que podrían mejorar la disfunción eréctil en pacientes diabéticos, como su capacidad de diferenciarse en diferentes líneas celulares, autorregenerarse y multiplicarse.
La evidencia existente sobre el uso de células madre en la disfunción eréctil se basa principalmente en estudios realizados en modelos animales con disfunción eréctil diabética. Estos estudios han demostrado mejoras en los cambios funcionales y estructurales del tejido eréctil.
Aunque hay un número limitado de estudios en humanos que investigan el uso de células madre en la disfunción eréctil asociada a la diabetes, en general, los resultados son prometedores. Sin embargo, hasta que se cuente con más evidencia de alta calidad, la terapia con células madre en la disfunción eréctil debe considerarse experimental y solo se debe recomendar en el contexto de ensayos clínicos.
Terapia de ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad
Símil al texto superior, las ondas de choque han mostrado ser efectivas en algunos estudios, sin embargo su efectividad en diabéticos, sobre todo en aquellos que tienen más de 5 años de diagnosticada la enfemedad, es muy limitada.
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Referencias
- Kouidrat Y, Pizzol D, Cosco T, et al. High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies. Diabetes Med. 2017; 34(9): 1185- 1192.
- Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994; 151(1): 54- 61.
- okdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA. 2003; 289(1): 76- 79.
Urología Peruana. Dr. Susaníbar 