La cirugía para el tratamiento del cáncer de vejiga se caracteriza por su complejidad, y ello debido a que en ella debemos asegurarnos de que el tumor no ha avanzado e invadido otros órganos cercanos o lejanos al mismo. La afectación de las distintas partes de la vía urinaria se discute en esta genial revisión del Dr. Fernando Susaníbar.
- La incidencia de Tumor de Vía Urinaria Alta es de 1,8 %
- La incidencia se incremente a un 7,5 % si existe compromiso del Trígono
- En el caso de NM NMI la incidencia es mayor en el caso de tumores múltiples y de alto riesgo
- En el caso de NM MI la incidencia es de un 10 % en un tiempo medio de 49 meses
- Tras la sustitución vesical la incidencia de tumor en Vía Urinaria Alta es de un 1,5 – 17.5 %
- La incidencia tras la CR por un tumor infiltrante es de 3,9 %
- La incidencia tras la CR por un CIS es de 16,4%
- El tiempo medio para aparición de tumor de vía alta es de 8 a 69 meses
- La afectación uretral metacrónica es de 6,1 a 10,1 % y ocurre con más frecuencia durante los 5 años tras la CR
- El compromiso del Estroma Prostático tiene mayor riesgo de recurrencia y requiere uretrectomía profiláctica
- Para realizar una Derivación Ortotópica son necesarios: la no afectación del estroma prostático en el estudio pre quirúrgico y una biopsia “intraoperatoria” de uretra membranosa negativa
- La recaída uretral en vejigas ortotópicas es de 5 %
- La recaída en vejigas heterotópica 24 %
Resultados de la cirugía radical
La supervivencia a cinco años tras la Cistectomía Radical oscila entre un 48 %y un 68%. Esta supervivencia depende sobretodo del estadio local del tumor y de la afectación ganglionar. Respecto al estadio local, la supervivencia se sitúa entre el 63 y el 89% para el pT2, entre el 51% y 73% para el pT3a, entre 22% y el 62% para el pT3b y entre el 0% y el 50% para el pT4.
Tabla. Tasa de supervivencia a 5 años con Cistectomía Radical como tratamiento único según el Manual de Urología de la Universidad de Oxford. 2013.
Fracaso Terapéutico
Hasta un 50 % de los pacientes tratados con CR tiene una recaída clínica siendo el fracaso terapéutico más común la aparición de Metástasis a Distancia. Se estima que de un 5 – 15 % de pacientes tiene metástasis al momento del diagnóstico. La localización más frecuente de afectación metastásica son el hígado en un 38% de los casos, el pulmón en un 36% de los casos y el hueso en un 28%. Existen también otras localizaciones de incidencia mucho menos frecuente. Antes del desarrollo de QT efectiva, los pacientes con NMV Metastásico raramente tenían una supervivencia mayor a lo 3 a 6 meses.
La Recaída Local implica solo un 10 – 30 % del fracaso terapéutico; lo más frecuente es la afectación de la pelvis verdadera y de los ganglios regionales o yuxtaregionales
El 95% de las recaídas ocurren de forma precoz durante los dos primeros años de la cirugía. El mayor riesgo de recaída acontece en los primeros dos años disminuyendo drásticamente del segundo al tercer año siendo inferior al 7% pasados los tres años desde la cirugía.
Coincidentemente la recaída posterior al tercer año suele ocurrir en el urotelio restante (UTUC), siendo por ende el pronóstico más favorable, pues son tumores extirpables quirúrgicamente. El UTUC acontece en 1,8 – 6 % de los casos, con una media de Supervivencia Global de 10 – 55 meses y un 60 – 67 % de pacientes quienes mueren por enfermedad metastásica. La detección de UTUC es de 7 % para el seguimeinto con Citología y de 29,6 % para pruebas de imágenes.
Un metanalisis reciente encuentra que los pacientes con NMV NMI tienen 2 veces más probabilidad de desarrollar un UTUC que aquellos pacientes con NMV MI.
Mortalidad y Morbilidad
En cuatro estudios clínicos relevantes, la mortalidad perioperatoria se reportó en 1,2 – 3,2% en 30 días y de 2,3 – 8% en 90 días. Otro estudio muestra que las complicaciones tempranas, durante los primeros 3 meses de la cirugía, alcanzan hasta un 58 % de los pacientes.
La morbilidad temprana suele estar relacionada con la CR y es similar tanto para pacientes tratados por tumores NMI como por tumores MI.
Lo que queda absolutamente demostrado es que, la morbilidad y la mortalidad, son más bajas en centros especializados y con cirujanos de mayor experiencia.
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Urología Peruana. Dr. Susaníbar 