Gangrena de Fournier

Una patología felizmente poco frecuente pero muy complicada en el campo de la urología.

La gangrena de Fournier es una afección que se caracteriza por la muerte del tejido en la región del periné y los genitales, y puede ser potencialmente mortal. Esta enfermedad es causada por una combinación de diversos microorganismos y puede afectar tanto a hombres como a mujeres y niños, aunque es más común en hombres. Los tejidos subcutáneos y la piel son los más afectados, y la enfermedad puede progresar rápidamente si no se trata adecuadamente.

La gangrena de Fournier es una enfermedad que se clasifica como fascitis necrosante de etiología polimicrobiana. En algunos casos, se han encontrado hasta cuatro microorganismos distintos en una sola lesión. Los microorganismos que se encuentran en la mayoría de los casos son aquellos que forman parte de la flora normal de la región urogenital o anorrectal, como Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium spp., Bacteroides spp. y Fusobacterium, entre otros. A pesar de que estos microorganismos suelen ser de baja virulencia, pueden ser extremadamente destructivos en presencia de alguna lesión local y enfermedades sistémicas, como diabetes mellitus, alcoholismo, neoplasias, VIH, insuficiencia renal, desnutrición y fármacos inmunosupresores.

El origen más común de la infección es la región anorrectal debido a la presencia de abscesos perianales, fístulas, fisuras, enfermedad hemorroidal, quiste pilonidal y perforación rectal, entre otros. También se han identificado otras causas como la estenosis uretral, bartolinitis, hipospadias, prostatitis, parafimosis, circuncisión, sondaje uretral, episiotomía y las infecciones cutáneas, como exantemas virales con sobreinfección bacteriana o infecciones bacterianas.

La diseminación del proceso infeccioso se debe a la contigüidad de las fascias subcutáneas de Buck (pene), dartos (escroto), Colles (periné) y Scarpa (pared abdominal). Este proceso causa una endoarteritis obliterante, seguida de trombosis de pequeños vasos subcutáneos, disminuyendo la tensión de oxígeno tisular y promoviendo el crecimiento bacteriano. Una vez que se ha desencadenado el proceso infeccioso, este progresa rápidamente a una velocidad de 2cm/h.

La gangrena de Fournier puede presentarse en pacientes con diferentes comorbilidades y factores predisponentes. La diabetes mellitus se considera la comorbilidad más comúnmente asociada con esta enfermedad, debido a que la hiperglucemia puede afectar directamente la capacidad del sistema inmunológico para combatir las infecciones. Además, se han identificado otros factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar gangrena de Fournier, tales como obesidad, déficit neurológico, consumo crónico de alcohol, neoplasias malignas, desnutrición, infección por el VIH, enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial y consumo crónico de corticosteroides. Todos estos factores pueden debilitar el sistema inmunológico del paciente y aumentar la susceptibilidad a infecciones bacterianas.

Para determinar el pronóstico es fundamental evaluar la progresión clínica de la enfermedad y las funciones vitales, así como la analítica sanguínea. Todo ello se resumió en el denominado índice de Fournier, el cual indica que a mayor puntaje, mayor severidad y mortalidad.

Índice Simplificado

Existe también el índice simplificado, menos trabajoso en su comprensión y con recomndaciones similares que el anterior. En el SFGSI el valor normal de cada parámetro se establece como “0” y la desviación del valor normal se puntúa de 1 hasta 4 puntos, por lo que la puntuación de este índice varía de 0 a 12 puntos.

Un bajo riesgo (1 a 2 puntos), con una mortalidad de 1,3 % y alto riesgo (puntuación mayor de 2), con una mortalidad del 41 %. En el análisis del tiempo quirúrgico y la mortalidad para el grupo de bajo riesgo, no se ha observado diferencia significativa, pero en el grupo de alto riesgo, para los pacientes que tuvieron un tiempo quirúrgico de 12 horas la mortalidad fue del 26,3 %, entre 12-24 horas del 40 % y mayor de 24 horas del 69,2 %, por lo que sugieren como tiempo quirúrgico óptimo 861 minutos (14,35 horas) con una sensibilidad de 0,68 y especificidad del 0,76.

Si deseas conocer más sobre esta enfermedad les dejamos algunas referencias:

1. Baurienne H. Sur une plaie contuse qui s est terminee par la sphacele de le scrotum. J Med Chir Pharm. 1764;20:251-6.
2. Fournier JA. Gangrene foudroyante de la verge. Medicin Pratique 1883;4:589-97.
3. Medina J, Tejido A, De la Rosa F, Felip N, Blanco M, Leiva O. Gangrena de Fournier: Estudio de los factores pronósticos en 90 pacientes. Actas Urol Esp. 2008;32:1024-30.
4. Bocic G, Abedrapo M, Azolas R, Llanos JL. Enfermedad de Fournier. Tratamiento. Rev Chil Cir. 2010;62:635-8.