La enuresis nocturna en adultos (pérdida involuntaria de orina durante el sueño) puede deberse a múltiples causas, incluyendo apnea obstructiva del sueño, obstrucción del tracto urinario, poliuria nocturna, vejiga hiperactiva, trastornos neurológicos y efectos de medicamentos.

Causas más probables

• Apnea obstructiva del sueño (AOS): La AOS severa es una causa importante de enuresis nocturna de inicio en adultos, especialmente en hombres obesos. Los cambios en la presión intratorácica durante los episodios de apnea activan reflejos neuroendocrinos cardiopulmonares y renales que aumentan la producción de orina. El tratamiento con CPAP resuelve la enuresis en la mayoría de los casos.

• Obstrucción del tracto urinario inferior: En hombres, la hiperplasia prostática benigna u obstrucción del cuello vesical puede causar incontinencia por rebosamiento nocturno. Esta condición se asocia con residuo posmiccional elevado (promedio 350 ml), y frecuentemente con hidronefrosis, divertículos vesicales o reflujo vesicoureteral. La enuresis nocturna sin incontinencia diurna en hombres adultos es un síntoma grave que requiere evaluación urológica urgente.

• Poliuria nocturna: Producción excesiva de orina durante la noche debido a diabetes mellitus mal controlada, diabetes insípida, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, o deficiencia de vasopresina. Los pacientes con poliuria nocturna combinada con capacidad vesical nocturna reducida tienen enuresis más frecuente.

Vejiga hiperactiva (hiperactividad del detrusor): Contracciones involuntarias del detrusor durante el sueño. Los estudios urodinámicos muestran hiperactividad del detrusor en aproximadamente 50-93% de adultos con enuresis primaria persistente.

• Trastornos neurológicos: Lesiones de la médula espinal, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple u otras condiciones que afectan el control vesical. Las lesiones suprapontinas causan hiperactividad del detrusor por pérdida de la inhibición tónica, mientras que las lesiones medulares producen reflejos segmentarios que desencadenan contracciones involuntarias.

• Medicamentos: Los antipsicóticos (especialmente clozapina), diuréticos, sedantes, opioides y anticolinérgicos pueden causar o empeorar la enuresis nocturna por diversos mecanismos, incluyendo poliuria, constipación o alteración de la función ejecutiva. 

Diagnósticos que no se deben pasar por alto

• Compresión medular o síndrome de cauda equina: Incontinencia urinaria de inicio reciente con dolor de espalda, debilidad en extremidades inferiores, alteraciones sensoriales perineales o disfunción intestinal requiere evaluación neurológica urgente.

• Retención urinaria grave con rebosamiento: Riesgo de deterioro renal si no se trata.

• Diabetes mellitus avanzada no diagnosticada: Con poliuria nocturna significativa y deshidratación.

Pasos siguientes recomendados

Asumiendo que se trata de un adulto sin síntomas diurnos evidentes de incontinencia y sin antecedentes neurológicos conocidos, los siguientes pasos son apropiados:

Historia dirigida: Preguntar sobre ronquidos, apneas observadas, somnolencia diurna (sugieren AOS); síntomas urinarios diurnos (urgencia, frecuencia, chorro débil); síntomas neurológicos (debilidad, alteraciones sensoriales, cambios en la marcha); medicamentos actuales; consumo de líquidos y cafeína; estreñimiento; diabetes u otras comorbilidades.

Examen físico enfocado: Examen abdominal para detectar vejiga distendida; examen neurológico incluyendo reflejos sacros (bulbocavernoso, anal), tono del esfínter anal, sensibilidad perineal y fuerza en extremidades inferiores; en hombres, tacto rectal para evaluar próstata.

Evaluación inicial:

• Diario miccional de 3 días documentando volúmenes urinados, ingesta de líquidos, episodios de enuresis y primera micción matutina

• Medición del residuo posmiccional (ecografía vesical o cateterización)

• Uroanálisis para descartar infección urinaria, glucosuria, proteinuria

• Glucosa sérica, creatinina, electrolitos

• Evaluación de síntomas de apnea del sueño (cuestionario STOP-BANG); si es positivo, considerar polisomnografía

Señales de alarma para escalamiento: Incontinencia urinaria de inicio reciente con síntomas neurológicos (debilidad, alteraciones sensoriales, cambios en reflejos), dolor lumbar severo, retención urinaria con residuo posmiccional >300 ml, o hematuria macroscópica requieren evaluación urológica o neurológica urgente.

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Urología Peruana Dr. Luis Susaníbar

Referencias