Técnica infrapúbica para implante de prótesis peneana inflable: descripción quirúrgica paso a paso
Introducción
El implante de prótesis peneana inflable mediante abordaje infrapúbico es una técnica quirúrgica utilizada en pacientes con disfunción eréctil severa o refractaria al tratamiento médico. Su correcta ejecución requiere una preparación rigurosa del paciente, una adecuada exposición anatómica, manipulación cuidadosa de los cuerpos cavernosos y colocación precisa de los componentes protésicos: cilindros, reservorio y bomba escrotal.
A continuación, se presenta una descripción técnica paso a paso del abordaje infrapúbico para implante de prótesis peneana inflable.
1. Posicionamiento del paciente
El paciente se coloca en la mesa quirúrgica en posición dorsal reclinada. La mesa debe hiperextenderse de manera que se genere una superficie plana a nivel del mons pubis y de la región infrapúbica.
Esta posición facilita la exposición de la unión penopúbica, mejora el acceso a los cuerpos cavernosos proximales y permite trabajar con mayor comodidad sobre la base del pene.
2. Preparación previa del campo quirúrgico
El vello de la región inguinal se elimina mediante afeitado con navaja. El paciente debe haber sido instruido para vaciar la vejiga antes de ingresar al quirófano.
En aquellos pacientes que no logran micción espontánea antes del procedimiento, se realiza cateterismo vesical previo a la preparación quirúrgica.
3. Antisepsia quirúrgica
La región quirúrgica se prepara inicialmente con Hibiclens® aplicado manualmente. Posteriormente, se realizan dos aplicaciones de ChloraPrep™, cubriendo desde el ombligo hasta la mitad de ambos muslos.
La preparación debe incluir abdomen inferior, región inguinal, pubis, pene, escroto y muslos proximales, asegurando una antisepsia amplia del campo operatorio.
4. Bloqueo anestésico pudendo
Antes de realizar la incisión, se administra un bloqueo del nervio pudendo con 10 cc de ropivacaína.
La infiltración se realiza lateral al cuerpo cavernoso, dirigiéndose hacia el canal de Alcock. Este bloqueo proporciona analgesia regional complementaria y puede disminuir los requerimientos anestésicos durante el procedimiento.
5. Erección artificial inicial
El procedimiento se inicia con la creación de una erección artificial. Para ello se utiliza un total aproximado de 60 cc de solución salina normal.
En casos seleccionados realizados bajo anestesia local pura, puede utilizarse una combinación de solución salina normal con lidocaína.
6. Primera fase de inyección cavernosa
Los primeros 30 cc de solución se inyectan mientras se ejerce presión directa sobre la base del pene.
Esta maniobra permite evaluar la respuesta cavernosa e identificar posibles patologías peneanas que podrían no haber sido evidentes durante el examen físico del pene flácido.
7. Hidrodilatación completa de los cuerpos cavernosos
Luego se inyectan los 30 cc restantes para lograr una hidrodilatación completa de los cuerpos cavernosos.
Esta hidrodilatación puede reemplazar la dilatación seriada en pacientes sin patología cavernosa evidente, facilitando el desarrollo de los espacios corporales y permitiendo una mejor orientación anatómica.
8. Identificación del nervio dorsal y referencias anatómicas
La hidrodilatación permite definir con mayor claridad la topografía de los cuerpos cavernosos.
Asimismo, facilita la identificación del nervio dorsal y permite colocar las suturas de tracción de manera lateral, reduciendo el riesgo de lesión del paquete neurovascular.
9. Incisión infrapúbica
La incisión infrapúbica se realiza ligeramente por encima de la unión pubopeneana, mientras se aplica una tracción suave del pene.
La longitud de la incisión debe ser suficiente para permitir el paso de la bomba, evitando una apertura innecesariamente amplia.
10. Apertura de la fascia de Scarpa
Se crea un pequeño defecto en la fascia de Scarpa. A partir de este plano, se realiza una disección cuidadosa hacia cada lado del pene hasta alcanzar ambos cuerpos cavernosos.
Durante esta etapa se procura preservar la mayor cantidad posible de vasos superficiales, con el objetivo de disminuir el edema peneano posoperatorio.
11. Exposición de los cuerpos cavernosos
Para mejorar la exposición de los cuerpos cavernosos, se utiliza un retractor apendicular doblado.
La maniobra debe realizarse empujando suavemente hacia abajo, en lugar de traccionar de manera excesiva. Esto permite una mejor visualización del campo quirúrgico y reduce el trauma tisular.
12. Colocación inicial de suturas de estancia
Se utiliza una sutura Monocryl™ 2-0 con aguja UR6 para tomar la túnica albugínea.
Esta aguja resistente permite alcanzar la túnica, especialmente en pacientes con disecciones más profundas hasta el cuerpo cavernoso.
13. Número y distribución de las suturas
Se colocan cuatro puntos en total, correspondientes a un conjunto de suturas de estancia bilaterales.
Estas suturas cumplen una doble función: permiten traccionar la túnica durante la corporotomía y posteriormente sirven para el cierre de las corporotomías.
14. Protección del paquete neurovascular
Se utiliza una cánula Yankauer pediátrica para desplazar los cuerpos cavernosos y el paquete neurovascular fuera del campo de trabajo antes de colocar las suturas de estancia.
La hidrodilatación previa facilita esta maniobra, ya que proporciona una mejor definición de la anatomía corporal.
15. Precaución al tomar la túnica albugínea
Es importante no tomar una porción excesiva de túnica con la sutura de estancia.
Si el punto es demasiado amplio, al cerrar la corporotomía puede producirse un amontonamiento innecesario de la túnica, similar al efecto observado en una plicatura tipo Nesbit.
16. Corporotomías bilaterales
Se realizan corporotomías bilaterales utilizando una hoja número 12.
La longitud de cada corporotomía debe limitarse a la parte más ancha del cilindro en el sitio de salida del tubo o aproximadamente a 1,5 cm.
17. Medición proximal con introductor de Furlow
La medición proximal se realiza con el introductor de Furlow, siguiendo estrictamente el eje longitudinal del pene.
Durante esta maniobra se aplica contratracción para reducir el riesgo de perforación proximal y evitar trayectos falsos.
18. Medición distal
La medición distal se realiza igualmente a lo largo del eje largo del pene.
Para ello se tracciona el pene hacia abajo y se dirige cuidadosamente el introductor de Furlow en sentido lateral, respetando la orientación anatómica de los cuerpos cavernosos.
19. Protección del glande durante la medición distal
Durante la medición distal, el glande debe comprimirse firmemente en sentido anteroposterior.
Esta maniobra protege la fosa navicular y disminuye el riesgo de perforación distal, especialmente en la zona donde la túnica se adelgaza.
20. Control del glande con gasa
Se puede utilizar una gasa 4×4 para obtener mejor control del glande durante la maniobra distal.
Esto permite manipular el introductor de Furlow a través de zonas fibróticas con mayor seguridad y estabilidad.
21. Maniobra cuidadosa con el Furlow
El introductor de Furlow debe movilizarse de forma controlada, evitando impulsos bruscos.
El objetivo es no ganar demasiada velocidad durante la maniobra, ya que esto podría aumentar el riesgo de daño de la túnica albugínea.
22. Evitar dilatación seriada innecesaria
En pacientes sin patología cavernosa evidente, no se realiza dilatación seriada.
La hidrodilatación previa permite generalmente preparar adecuadamente los cuerpos cavernosos sin necesidad de dilatadores progresivos.
23. Calibración con Hegar
Puede utilizarse un dilatador Hegar número 12 para calibrar el trayecto cavernoso, pero no como instrumento de dilatación activa.
Se prefiere el dilatador Hegar frente a otros sistemas porque permite un control manual más directo.
24. Preparación del reservorio
Se utiliza habitualmente un reservorio de 125 cc.
La preferencia por este volumen se basa en la posibilidad de llenarlo adecuadamente, evitando presiones intrínsecas excesivas dentro del sistema hidráulico.
25. Identificación del anillo inguinal externo
Para la colocación del reservorio en una pelvis no comprometida, se diseca inicialmente la grasa de la rama púbica hasta identificar el anillo inguinal externo.
Esta referencia anatómica permite acceder al espacio adecuado para el reservorio.
26. Acceso posterior a la fascia transversalis
Se introduce un espéculo nasal de 70 mm en el anillo inguinal externo y se perfora la fascia transversalis.
Las valvas se giran inmediatamente y se dirigen en sentido cefálico. Al abrirlas, se puede palpar la fascia en posición anterior y un espacio vacío por detrás.
27. Ubicación posterior a la fascia transversalis
La ubicación creada corresponde al espacio posterior a la fascia transversalis.
Este plano permite alojar el reservorio en pacientes sin antecedentes de cirugía pélvica compleja o pelvis comprometida.
28. Colocación del reservorio en pelvis comprometida
En pacientes con pelvis comprometida, el espéculo nasal se introduce a menor distancia dentro del anillo.
Luego se dirige hacia arriba para ubicar el reservorio en el espacio anterior a la fascia transversalis.
29. Despliegue del reservorio
Se utiliza una punta de succión Yankauer pediátrica para ayudar a desplegar el reservorio de 125 cc en dirección cefálica.
La maniobra debe permitir que el reservorio quede adecuadamente extendido y sin pliegues significativos.
30. Protección antibiótica del campo
Con el reservorio lleno y antes de entregar el implante al campo quirúrgico, se cubre todo el campo, excepto la incisión, con toallas impregnadas en antibiótico.
Esta medida busca reducir la contaminación del implante durante su manipulación.
31. Inserción de los cilindros con aguja Keith
Para la inserción de los cilindros se utiliza una aguja Keith.
Al desplegar la aguja, debe mantenerse el trayecto a lo largo del eje longitudinal del pene. Para ello se realiza tracción peneana, manteniendo el pene recto.
32. Salida distal de la aguja Keith
El punto exacto de salida de la aguja Keith en el glande no tiene mayor importancia, siempre que ocurra en el lado ipsilateral.
El cilindro tenderá a encontrar su posición correcta dentro del cuerpo cavernoso correspondiente.
33. Colocación proximal del cilindro
Para colocar el cilindro proximalmente, se mantiene tensión distal sobre la cuerda guía.
El cilindro se sostiene como un bolígrafo, cubriéndolo sobre el pulgar. Esto permite que el propio cilindro actúe como retractor y facilita una trayectoria recta para introducirlo proximalmente.
34. Acomodación del cilindro redundante
Cualquier redundancia del cilindro debe acomodarse dentro del cuerpo cavernoso en forma de acordeón.
Esta maniobra permite distribuir adecuadamente el cilindro y evitar pliegues o tensión anómala.
35. Alternativa con espéculo nasal
Algunos cirujanos pueden preferir introducir el cilindro proximalmente utilizando un espéculo nasal.
En esta variante, se empuja primero hacia abajo con el dedo o con la punta de succión Yankauer y luego se tracciona distalmente para facilitar la colocación.
36. Evaluación funcional inicial
Se realiza un llenado rápido utilizando una jeringa de 60 cc como reservorio sustituto.
Esta maniobra permite evaluar el resultado funcional y cosmético antes del cierre definitivo.
37. Ajuste de posición de los cilindros
Puede ser necesario manipular suavemente el pene de un lado a otro para ayudar a que los cilindros adopten una posición adecuada.
Debe verificarse simetría, alineación, longitud y apariencia funcional satisfactoria.
38. Cierre de corporotomías
Las corporotomías se cierran utilizando las suturas de estancia previamente colocadas.
Por lo general, las suturas se anudan distalmente al sitio de salida del tubo.
39. Posición ideal de la bomba
La bomba debe quedar en una ubicación de línea media, posterior y dependiente dentro del escroto.
Esta posición facilita la manipulación posterior por parte del paciente y mejora la comodidad funcional.
40. Creación del bolsillo escrotal
La bomba se baja por el mismo lado del reservorio.
Se utiliza el espéculo nasal para atravesar la fascia de Colles y llegar a la porción más dependiente del escroto.
41. Orientación del espéculo nasal
Las valvas del espéculo nasal deben apuntar hacia el sitio donde residirá finalmente la bomba.
Esto permite crear un bolsillo escrotal adecuado, dirigido y dependiente.
42. Descenso de la bomba
El asistente toma la bomba en sentido anteroposterior y realiza una tracción suave hacia abajo.
La maniobra continúa hasta sentir la liberación de la fascia dartos, lo que permite una colocación adecuada de la bomba.
43. Confirmación de posición de la bomba
La posición correcta de la bomba se confirma traccionando el pene hacia arriba.
Si la bomba permanece en una posición dependiente dentro del escroto, se considera que su ubicación es adecuada.
44. Posición funcional para el paciente
Una bomba bien colocada debe ser fácilmente palpable y manipulable.
La posición dependiente y posterior favorece la comodidad del paciente y reduce la posibilidad de malposición o incomodidad posoperatoria.
45. Conexión entre reservorio y bomba
La bomba se eleva temporalmente hacia el escroto medio para facilitar la conexión de los tubos entre el reservorio y la bomba.
Esta maniobra permite trabajar con mejor exposición durante la conexión del sistema hidráulico.
46. Eliminación de tubo redundante
Una vez realizada la conexión, la bomba se devuelve a la parte dependiente del escroto.
Al hacerlo correctamente, no debe quedar tubo residual o redundante en el sitio de la incisión.
47. Colocación del drenaje
Se coloca un drenaje quirúrgico Jackson-Pratt número 10 a lo largo de toda la longitud del campo quirúrgico, adyacente al implante.
El drenaje permite evacuar líquido o sangre residual durante el posoperatorio inmediato.
48. Exteriorización del drenaje
El extremo del drenaje se exterioriza a través de una herida de contraincisión separada, ubicada superior a la incisión principal.
Esto permite mantener el drenaje alejado del cierre cutáneo principal.
49. Cierre de la fascia de Scarpa
La fascia de Scarpa se cierra mediante una sutura continua.
El cierre por planos contribuye a disminuir espacios muertos y favorece una adecuada cicatrización.
50. Cierre de la piel
La piel se cierra con grapas.
El uso de grapas puede disuadir al paciente de manipular la herida quirúrgica durante el período posoperatorio temprano.
51. Curación quirúrgica
Se coloca Tegaderm™ sobre la herida quirúrgica.
No se utilizan apósitos compresivos en esta técnica.
52. Compresión posoperatoria inmediata
Se coloca una bolsa de arena de 10 libras sobre la incisión durante aproximadamente 2 horas en la sala de recuperación.
Esta compresión localizada ayuda a controlar el sangrado y reducir la formación de hematoma.
53. Control del débito del drenaje
Una vez retirada la bolsa de arena, se controla la salida del drenaje durante la siguiente hora.
Este control permite identificar sangrado persistente o drenaje excesivo.
54. Reaplicación de la bolsa de arena
Si se documenta una cantidad rápida de drenaje, especialmente mayor de 60 cc, se reaplica la bolsa de arena.
Esta medida busca controlar el sangrado y disminuir el riesgo de hematoma posoperatorio.
55. Verificación final
Antes de concluir el procedimiento, se confirma la hemostasia, la adecuada posición de los cilindros, la correcta ubicación del reservorio y la posición dependiente de la bomba.
También se verifica el funcionamiento satisfactorio del sistema protésico.
Conclusión
La técnica infrapúbica para implante de prótesis peneana inflable requiere una secuencia quirúrgica ordenada, una exposición anatómica precisa y una manipulación cuidadosa de los componentes protésicos.
La hidrodilatación de los cuerpos cavernosos, la preservación de estructuras superficiales, la correcta medición corporal, la adecuada colocación del reservorio y el posicionamiento dependiente de la bomba son elementos fundamentales para obtener un resultado funcional y cosmético satisfactorio.
En manos experimentadas, el abordaje infrapúbico permite una implantación eficiente, con excelente control anatómico y una recuperación favorable para el paciente.
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Urología Peruana Dr. Luis Susaníbar
Referencias
Urología Peruana. Dr. Susaníbar 