MANEJO EXPECTANTE EN EL CANCER DE PROSTATA
Madrid Urología Artículo Especializado
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GENERALIDADES
Con la incorporación del Antígeno Prostático Específico (PSA) como marcador clínico para el diagnóstico del Cáncer de Próstata (Ca P) y su uso extendido a partir de la década de los 90, el diagnóstico de este tumor cambio sustancialmente su tipo presentación, encontrándose hasta en un 80 % de los casos como enfermedad localizada o de bajo riesgo y solo en un 4% como enfermedad mestastásica. (Guías Clínicas de la EAU)
Artículo recomendado: Expectant Management for Men With Early Stage Prostate Cancer. Christopher P. Filson, MD, MS1; Leonard S. Marks, MD2; Mark S. Litwin, MD, MPH3*
Un gran estudio aleatorizado a nivel de Europa, el ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) mostró que el screening basado en el PSA para el Ca P ha reducido la tasa de mortalidad específica de enfermedad en un 20% y el riesgo de metástasis en un 25 %, sin embargo, a expensas de un sobrediagnóstico y sobretratamiento. Según datos de este mismo estudio, con un seguimiento de 13 años se requieren incluir en el screening de Ca P a 781 pacientes y son necesarios tratar a 27 individuos para prevenir una sola muerte por Ca P (Guías clínicas de la EAU). (Tabla 1)
Tabla 1. Tomado de las guías clínicas de la EAU. Datos del estudio de la ERSPC. Años de seguimiento, número de pacientes sometidos a screening y el número de pacientes necesarios de tratar para prevenir una sola muerte por Ca P.
Según datos de la guia de la ESMO (European Society for Medical Oncology), menos del 3 % de pacientes en el subgrupo de bajo riesgo mueren de Cáncer de Próstata a 12 años de seguimiento sin ningún beneficio de la cirugía. (Figura 1)
Los estudios de autopsia, además, han demostrado que la mayoría de los hombres que mueren por otras causas pueden albergar tumores de próstata indolentes, y casi la mitad de los hombres que se someten a una cistoprostatectomía radical por cáncer de vejiga son portadores de cáncer de próstata no sospechados tras el análisis histológico.
Figura 1. Recorte guías de la ESMO.
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Con esta evidencia, el nuevo paradigma del Ca P, apunta directamente, al screening orientado y priorizado a aquellos individuos con riesgo de presentar un cáncer de próstata significativo o de alto riesgo, evitándose en la medida de lo posible el diagnóstico de cáncer insignificante, de bajo riesgo o indolente, sin olvidar, la repercusión de cualquier tratamiento curativo en la calidad de vida.
EL MANEJO EXPECTANTE
Las estrategias de vigilancia (es decir, el manejo expectante) han surgido y son cada vez más recomendadas para los pacientes que probablemente no se beneficiarán con el tratamiento inmediato. El manejo expectante es un término que abarca todos los enfoques que difieren o evitan el tratamiento a través de la vigilancia después de un diagnóstico de cáncer de próstata. La gestión expectante se separa en espera vigilante y vigilancia activa
La selección de candidatos apropiados para el manejo expectante del cáncer de próstata depende de la identificación precisa de aquellos individuos quienes no sufrirán las consecuencias negativas de su enfermedad (es decir, la progresión local sintomática, la enfermedad meta estática y la mortalidad específica por cáncer) antes de que ocurre la muerte por otras causas o se reconozca a tiempo una enfermedad de alto riesgo que aún sea susceptible de tratamiento curativo. En este sentido, el manejo expectante involucra crucialmente 2 variables importantes. En primer lugar, debe estratificarse con precisión el potencial metastásico y letal del tumor prostático, utilizándose la información clínica y patológica existente en el momento del diagnóstico. En segundo lugar, se debe estimar lo más precisamente posible la esperanza de vida de un paciente para calcular el período de tiempo en el que estaría expuesto al riesgo de metástasis o mortalidad específica por cáncer.
ESPERA VIGILANTE
Los protocolos de espera vigilante son programas de monitoreo que no involucran pruebas o intervenciones agresivas, sino que, en cambio, esperan la evidencia sintomática de enfermedad progresiva antes de una evaluación clínica adicional. Estos enfoques son de naturaleza paliativa y se centran en el manejo del dolor o la dificultad urinaria (p. Ej., Retención urinaria o hematuria) en el contexto de una enfermedad progresiva. La espera vigilante generalmente se usa para personas muy ancianas o con comorbilidades múltiples que probablemente no se beneficien del tratamiento curativo, y el tratamiento que se ofrece solo se enfoca en la paliación de los síntomas.
VIGILANCIA ACTIVA
Por el contrario, los protocolos de vigilancia activa apuntan a mantener la oportunidad de curar una enfermedad más agresiva a través de un monitoreo estructurado (p. Ej., Con pruebas de APE y biopsias de próstata repetidas), que intenta identificar cualquier cambio en el riesgo de enfermedad (p. Ej., Un aumento de Gleason puntuación) que merecería un tratamiento definitivo. Los diversos grupos internacionales tienen sus propios criterios de inclusión para programas de vigilancia activa.
Tabla 2. Criterios de inclusión para protocolos de Vigilancia Activa según diversos grupos.
SOPORTE CLINICO
En conjunción con el estatus clínico y la expectativa de vida de los pacientes, la clasificación clínica de riesgo es indispensable para la inclusión de pacientes para estrategias de Manejo Expectante. A día hoy, existen varios sistemas de estratificación de riesgo para el cáncer de próstata siendo la más conocida la estratificación de Riesgo de D´Amico / EAU (recuadro en azul)
Epstein et al establecieron uno de los primeros criterios para predecir patológicamente el cáncer de próstata insignificante tras la prostatectomía radical y es utilizado a día hoy en la mayoría de protocolos de Vigilancia Activa para identificar hombres con muy bajo riesgo de cáncer de próstata. Los criterios de Epstein incluyen: estadio T1c, un escore de Gleason <= 6, PSA < 6, <= 2 cores positivos y <= 50 % de afectación en cada core y un PSA densidad < 15 ng/mL/g. (recuadro en rojo)
Todos los sistemas de estratificación incluyen los criterios de Epstein en su definición de bajo riesgo. Probablemente la clasificación de riesgo más útil clínicamente es la de las guías de la NCCN que incluye 5 grupos de riesgo y que facilita la toma de decisiones en función a parámetros clínicos individualizados.(recuadro en verde)
Tabla 3. Grupos de Riesgo; varios grupos.
En el caso de protocolos de Vigilancia Activa esta se basa en 4 principios claves:
1) la selección de pacientes según el riesgo de cáncer y la esperanza de vida,
2) la confirmación de la clasificación de riesgo inicial,
3) monitoreo de la aparición de la enfermedad avanzada, y
4) reconsideración del tratamiento si se identifica un mayor riesgo de cáncer.
Con este fin, existen diversos protocolos de seguimiento clínico basados fundamentalmente en el PSA, el Tacto Rectal y la re biopsia de re estratificación para identificar enfermedad que es más agresiva que lo inicialmente observado.
Tabla 4. Estrategias de seguimiento; varios grupos.
En general, la mayoría de los protocolos recomiendan una re biopsia de próstata a los 12 meses del diagnóstico para confirmar que los candidatos a Vigilancia activa no tienen una enfermedad infraestratificada. Aún así, algunos grupos pregonizan la realización de una segunda biopsia a los 3 o 6 meses del diagnóstico, debido a que la literatura sustenta que hasta un 25 % de los pacientes sometidos a una re biopsia inmediata presentan una enfermedad más agresiva. Por su parte, varias estrategias de VA incorporan la Dinámica del PSA como marcador para la reclasificación para recomendaciones de tratamiento o rebiosia. Estas incluyen, el tiempo de duplicación de PSA (DTPSA) de 3 años y el PSA de velocidad de 0,75 a 1 ng/mL por año. Realmente, la asociación entre la dinámica del PSA y resultados adversos en pacientes en VA es limitada.
Los pacientes con cáncer de próstata tratados históricamente con Espera Vigilantetenían un mayor riesgo de mortalidad específica por cáncer cuando el tiempo de duplicación de PSA era inferior a 3 años. Además, para los hombres en Vigilancia activa, los datos del Estudio Aleatorizado Europeo de cribado del cáncer de próstata (ERSSPC) sugiere que aquellos pacientes con un tiempo de duplicación de PSA inferior a 4 años tendrían un mayor riesgo de recurrencia bioquímica después del tratamiento tardío. Por el contrario, el tiempo de duplicación de PSA no se ha asociado con la posibilidad de reclasificación durante la vigilancia, ni con el aumento en el estadiaje después de prostatectomía radical. Además, la velocidad de PSA solo mejora marginalmente la capacidad de predecir resultados adversos en pacientes en vigilancia activa simplemente usando el PSA basal.
Los cambios en el estadiaje clínico observados mediante el examen digito rectaltambién se utilizan en algunos protocolos de vigilancia activa como un signo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, pocos reportes publicados describen tasas de progresión observadas con la palpación de la próstata, y un aumento en el estadio clínico no se ha correlacionado con los hallazgos en la prostatectomía radical tardía.
Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual
Fijo: 910 32 73 74
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Links asociados:
6.- Cáncerde Próstata Avanzado. Parte 4 – C. Fracaso Terapéutico. CPRC METASTASICO ASINTOMATICO.
7.- Cáncer de Próstata Avanzado. Parte 4 – D. Fracaso Terapéutico. CPRC METASTASICOSINTOMATICO.
7.- Cáncer de Próstata Avanzado. Parte 4 – D. Fracaso Terapéutico. CPRC METASTASICOSINTOMATICO.
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Urología Peruana. Dr. Susaníbar 
El Cáncer de Próstata es un tumor que suele presentarse de forma localizada, teniendo en muchos casos una evolución natural lenta, siendo además un tumor que responde bastante bien a terapias curativas.Tras muchos años de uso del Antígeno Prostático Específico, se ha demostrado que la disminución de la mortalidad basado en programas de screening, se fundamenta en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, con las implicancias clínicas de efectos adversos en los pacientes activamente tratados.Según datos de las guías de la ESMO, menos de 3 % de pacientes en el subgrupo de Bajo Riesgo tendrán muerte cáncer específica.Desde hace muchos años, el Manejo Expectante es una alternativa al manejo con intención curativa precoz para lo cual es indispensable una selección adecuada de los pacientes.El presente artículo brinda datos indipensables para entender y poder ofrecer este tratamiento a nuestros pacientes.