Causas de la prostatitis abacteriana
La prostatitis abacteriana, denominada actualmente en muchos casos síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC/CPPS), corresponde principalmente a la categoría III de la clasificación NIH. Se caracteriza por dolor o molestias en la región pélvica, perineal, genital o durante la eyaculación, con una duración de al menos 3 meses durante los últimos 6 meses, sin evidencia de infección bacteriana que explique los síntomas.
Es una condición multifactorial, en la que pueden coexistir mecanismos musculares, neurológicos, inmunológicos y psicológicos.
1. Principales causas y mecanismos fisiopatológicos
| Mecanismo | Explicación |
|---|---|
| 1. Disfunción del suelo pélvico | Hipertonía, espasmos musculares y puntos gatillo miofasciales que generan dolor perineal, uretral, peneano o eyaculatorio. |
| 2. Sensibilización nerviosa | Hipersensibilidad de las vías nerviosas periféricas y centrales, que amplifica las señales dolorosas incluso sin lesión activa. |
| 3. Inflamación no infecciosa | Activación inmunitaria local y liberación de mediadores inflamatorios sin infección bacteriana demostrable. |
| 4. Alteraciones neurovegetativas | Disregulación del sistema nervioso autónomo, asociada a síntomas urinarios, dolor y alteraciones sexuales. |
| 5. Factores psicológicos | Estrés crónico, ansiedad, hipervigilancia corporal y catastrofización que pueden perpetuar o intensificar el dolor. |
| 6. Antecedente de infección urogenital | Una infección previamente resuelta puede actuar como desencadenante de dolor persistente por sensibilización neuroinmunitaria. |
| 7. Reflujo intraprostático de orina | Mecanismo propuesto de irritación química e inflamación prostática, cuya importancia clínica no está completamente establecida. |
| 8. Alteraciones miccionales | Disfunción del vaciamiento, obstrucción funcional o disinergia del suelo pélvico que pueden contribuir a los síntomas. |
| 9. Factores mecánicos | Permanecer sentado prolongadamente, presión perineal y determinadas actividades físicas pueden exacerbar el dolor. |
| 10. Interacción intestino-vejiga-próstata | Estreñimiento, síndrome de intestino irritable y mecanismos de sensibilización visceral cruzada pueden contribuir al cuadro. |
2. Clasificación NIH
- Categoría IIIA: SDPC inflamatorio. Presencia de leucocitos en secreción prostática, orina posterior al masaje prostático o semen, sin infección bacteriana demostrable.
- Categoría IIIB: SDPC no inflamatorio. Ausencia de leucocitos significativos en las muestras evaluadas.
Esta clasificación no implica necesariamente mecanismos fisiopatológicos diferentes ni determina por sí sola el tratamiento.
3. Diagnósticos diferenciales importantes
En pacientes con síntomas atribuidos a prostatitis abacteriana deben descartarse:
- Prostatitis bacteriana crónica (NIH II).
- Uretritis por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o Mycoplasma genitalium, según el contexto clínico.
- Síndrome de dolor vesical/cistitis intersticial.
- Disfunción miofascial del suelo pélvico.
- Estenosis uretral u obstrucción del tracto urinario inferior.
- Neuralgia pudenda.
- Epididimitis crónica u otras causas de dolor escrotal.
- Patología musculoesquelética lumbosacra o de cadera.
4. Evaluación clínica recomendada
La valoración debe individualizarse, pero habitualmente incluye anamnesis dirigida, exploración abdominal, genital y del suelo pélvico, análisis de orina y urocultivo cuando corresponda.
La prueba de Stamey-Meares de cuatro vasos, o la prueba simplificada de dos vasos antes y después del masaje prostático, resulta especialmente útil cuando existe sospecha de prostatitis bacteriana crónica y se necesita diferenciarla de un SDPC.
En pacientes con antecedentes de relaciones sexuales sin protección, disuria o ardor uretral persistente, conviene considerar pruebas NAAT en primera orina para infecciones de transmisión sexual según riesgo. La serología IgG/IgM para clamidia no es la prueba recomendada para diagnosticar una infección urogenital activa.
5. Enfoque UPOINT
El modelo UPOINT permite identificar los diferentes dominios involucrados:
- U: Urinario.
- P: Psicosocial.
- O: Órgano específico.
- I: Infeccioso.
- N: Neurológico/sistémico.
- T: Sensibilidad muscular.
Puede añadirse el dominio S (sexual), conformando UPOINT-S.
Este enfoque permite orientar tratamientos multimodales, en lugar de asumir que todos los síntomas provienen exclusivamente de la próstata.
Conclusión clínica
La prostatitis abacteriana no debe interpretarse necesariamente como una enfermedad inflamatoria primaria de la próstata. En numerosos pacientes, el cuadro corresponde a un síndrome de dolor pélvico en el que predominan la disfunción muscular, la sensibilización nerviosa y la interacción entre factores urinarios, sexuales y psicosociales.
Una consideración particularmente importante es que el ardor uretral o eyaculatorio persistente, con cultivos negativos, no demuestra por sí mismo una prostatitis, y tampoco justifica ciclos repetidos de antibióticos sin evidencia de infección.
La identificación del fenotipo clínico y de los mecanismos predominantes es fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado.
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Urología Peruana Dr. Luis Susaníbar
Referencias
