Tratamiento de la cistitis intersticial: qué funciona
La cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa (CI/SVD) no tiene un tratamiento curativo. La evidencia apoya un manejo multimodal escalonado según el fenotipo, es decir, según las características de la enfermedad, especialmente la presencia o ausencia de lesiones de Hunner.
Para la mayoría de las terapias, la calidad de la evidencia es baja o moderada.
Marco de tratamiento según la AUA 2022
La guía de la Asociación Americana de Urología (AUA) de 2022 ya no ordena los tratamientos en líneas del 1 al 6, sino en categorías:
- Tratamientos conductuales y no farmacológicos.
- Medicamentos orales.
- Instilaciones intravesicales.
- Procedimientos.
- Cirugía mayor.
Desaconseja el BCG intravesical, la hidrodistensión de alta presión y larga duración y los corticoides orales a largo plazo, por falta de eficacia o por efectos adversos inaceptables. [1]
1. Tratamiento conductual y fisioterapia
Educación, dieta y manejo del estrés
La educación, la dieta de eliminación y el manejo del estrés constituyen la base de todo esquema, con respaldo principalmente de la opinión de expertos.
Fisioterapia manual miofascial
La fisioterapia manual miofascial está indicada si hay dolor a la palpación del piso pélvico, evitando los ejercicios de Kegel.
En el ensayo clínico aleatorizado de FitzGerald de 2012, realizado en mujeres con CI/SVD y dolor a la palpación del piso pélvico, respondió alrededor del 59% con fisioterapia miofascial, frente al 26% con masaje global. [2]
2. Medicamentos orales
Amitriptilina
En el ensayo clínico aleatorizado de Foster de 2010, la amitriptilina no superó al placebo en el análisis global. Sin embargo, se observó beneficio en el subgrupo que toleró dosis de 50 mg o más. Este resultado de subgrupo debe interpretarse con cautela. [3]
Pentosano polisulfato
Su efecto es modesto y, en el ensayo clínico aleatorizado de Nickel de 2015, fue similar al placebo. Conlleva riesgo de daño macular, por lo que requiere evaluación y seguimiento oftalmológico. [1,4]
Hidroxicina y cimetidina
La evidencia es limitada. Los resultados con hidroxicina son poco consistentes; la cimetidina cuenta con un pequeño ensayo favorable, aunque la base de evidencia sigue siendo reducida. [1]
Ciclosporina A
La ciclosporina A puede considerarse especialmente en pacientes con lesiones de Hunner que no responden a la fulguración o a la triamcinolona. Exige vigilar la función renal y la presión arterial. [1]
En el ensayo de Sairanen de 2005, la respuesta global fue de alrededor del 75% con ciclosporina, frente al 19% con pentosano. Estas cifras corresponden al conjunto de pacientes estudiados, no exclusivamente a pacientes con lesiones de Hunner. [5]
3. Instilaciones intravesicales
Ácido hialurónico y condroitín sulfato
El ácido hialurónico y el condroitín sulfato se utilizan como reposición de glucosaminoglicanos, conocidos como GAG.
Según el metaanálisis de Pyo y Cho, que incluyó 10 estudios con 390 pacientes, se observaron mejoras en el dolor y otros desenlaces relacionados con los síntomas. [6]
En el metaanálisis de Barua, el número necesario a tratar —NNT— fue de 2,67 para el pentosano intravesical y de 1,31 para el hialurónico de alto peso molecular, con estimaciones más favorables que las de otras instilaciones. [7]
Sin embargo, esa evidencia es limitada y se basa sobre todo en estudios no controlados. No hay comparaciones directas bien diseñadas que permitan establecer con seguridad la superioridad de un producto sobre otro.
Condroitín sulfato al 2%
En un metaanálisis con datos individuales de pacientes, la respuesta global fue del 43,2% con condroitín sulfato, frente al 27,4% con el vehículo de control, con un riesgo relativo de respuesta de 1,55. [8]
DMSO
El dimetilsulfóxido, conocido como DMSO, es la única instilación aprobada por la FDA específicamente para la cistitis intersticial.
En un ensayo clínico aleatorizado antiguo, la mejoría subjetiva fue de alrededor del 53%, frente al 18% con placebo, aunque puede producir olor y molestias.
Lidocaína alcalinizada
La lidocaína alcalinizada proporciona alivio rápido, pero de corta duración, generalmente de días. Puede ser útil para las crisis de dolor.
Heparina y “cócteles” intravesicales
La evidencia procede principalmente de series no controladas. Algunas combinaciones, como heparina con lidocaína alcalinizada, también se han evaluado en pequeños estudios controlados. [1]
4. Procedimientos
Tratamiento de las lesiones de Hunner
El tratamiento de las lesiones de Hunner mediante fulguración, resección o triamcinolona submucosa alcanza algunas de las tasas de respuesta más altas, alrededor del 70–90% en series clínicas.
Las recidivas son frecuentes y suelen requerir repetir el procedimiento.
Hidrodistensión
La hidrodistensión debe realizarse únicamente con baja presión y corta duración.
Su beneficio suele ser transitorio, de semanas a pocos meses.
Toxina botulínica intradetrusor
La AUA contempla la toxina botulínica intradetrusor como una opción con evidencia grado C cuando fallan otras alternativas, siempre que el paciente acepte la posibilidad de necesitar cateterismo posterior. [1]
En un metaanálisis de 12 ensayos clínicos aleatorizados, mejoró los índices ICSI e ICPI, que evalúan los síntomas y los problemas asociados a la cistitis intersticial, con un tamaño del efecto pequeño a moderado. [9]
En la práctica suele utilizarse una dosis de 100 U, que produce menos retención que dosis mayores. La duración del efecto es variable y puede alcanzar alrededor de 6–9 meses.
La toxina botulínica instilada, sin inyección, sigue siendo controvertida.
Neuromodulación sacra o tibial
La AUA contempla una prueba de neuromodulación, con posible implante si resulta eficaz, como opción de grado C para casos refractarios. Esta recomendación no debe atribuirse de manera indistinta a la estimulación tibial. [1]
Las series no controladas de neuromodulación sacra muestran alrededor del 60–80% de mejoría, aunque los resultados dependen de la selección de pacientes y del desenlace evaluado.
Tratamientos emergentes
El plasma rico en plaquetas (PRP) intravesical y el oxígeno hiperbárico son alternativas prometedoras, pero la evidencia todavía es escasa.
5. Cirugía mayor
La cirugía mayor incluye la cistoplastia de aumento, la derivación urinaria o la cistectomía.
Se reserva para casos seleccionados. Los mejores resultados se obtienen en vejigas de baja capacidad con enfermedad de Hunner, y los peores cuando el dolor no es de origen vesical. [1]
Elección del tratamiento según la presencia de lesiones de Hunner
Con lesiones de Hunner, el tratamiento endoscópico ocupa un lugar central. La ciclosporina puede considerarse especialmente cuando las lesiones o los síntomas persisten pese a la fulguración o a la triamcinolona; no constituye una combinación obligatoria para todos los pacientes. [1]
Sin lesiones de Hunner, el manejo puede combinar fisioterapia —cuando existe dolor del piso pélvico—, tratamiento oral e instilaciones de GAG, según las características y la respuesta de cada paciente.
Para los casos refractarios pueden considerarse la toxina botulínica y la neuromodulación.
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Referencias
- American Urological Association. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome [Internet]. AUA; 2022. Disponible en: https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/diagnosis-and-treatment-interstitial-of-cystitis/bladder-pain-syndrome-%282022%29
- FitzGerald MP, Payne CK, Lukacz ES, Yang CC, Peters KM, Chai TC, et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187(6):2113-8.
- Foster HE Jr, Hanno PM, Nickel JC, Payne CK, Mayer RD, Burks DA, et al. Effect of amitriptyline on symptoms in treatment naïve patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol. 2010;183(5):1853-8.
- Nickel JC, Herschorn S, Whitmore KE, Forrest JB, Hu P, Friedman AJ, et al. Pentosan polysulfate sodium for treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: insights from a randomized, double-blind, placebo controlled study. J Urol. 2015;193(3):857-62.
- Sairanen J, Tammela TLJ, Leppilahti M, Multanen M, Paananen I, Lehtoranta K, et al. Cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium for the treatment of interstitial cystitis: a randomized comparative study. J Urol. 2005;174(6):2235-8.
- Pyo JS, Cho WJ. Systematic review and meta-analysis of intravesical hyaluronic acid and hyaluronic acid/chondroitin sulfate instillation for interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Cell Physiol Biochem. 2016;39(4):1618-25.
- Barua JM, Arance I, Angulo JC, Riedl CR. A systematic review and meta-analysis on the efficacy of intravesical therapy for bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J. 2016;27(8):1137-47.
- Nickel JC, et al. Efficacy of intravesical chondroitin sulphate in treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS): individual patient data (IPD) meta-analytical approach. Can Urol Assoc J. 2013. doi:10.5489/cuaj.1257.
- Giannantoni A, Gubbiotti M, Bini V. Botulinum neurotoxin A intravesical injections in interstitial cystitis/bladder painful syndrome: a systematic review with meta-analysis. Toxins (Basel). 2019;11(9):510.
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Urología Peruana Dr. Luis Susaníbar
