El manejo escalonado combina la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico de primera línea con inhibidores de la PDE5 y, cuando existe un componente ansioso significativo, la terapia psicosexual concomitante. Las inyecciones intracavernosas, los dispositivos de vacío —que son opciones no invasivas— y la cirugía se consideran según la respuesta al tratamiento, las contraindicaciones y las preferencias del paciente.[1][2][3][4]

Primer escalón: optimización general y PDE5i

• Modificación del estilo de vida: alimentación saludable, ejercicio regular, control del peso, abandono del tabaco y tratamiento de las comorbilidades cardiovasculares, como diabetes, hipertensión y dislipidemia. Estas medidas favorecen la salud vascular y pueden contribuir a mejorar la función eréctil y el bienestar psicológico.[1][4]
• Inhibidores de la PDE5 —sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo y avanafilo—: constituyen el tratamiento farmacológico de primera línea, con ajuste de la dosis según la eficacia y la tolerancia. Su prescripción debe acompañarse de una explicación clara sobre su uso: requieren estimulación sexual, están contraindicados con nitratos y deben utilizarse con precaución al combinarlos con alfabloqueantes. La respuesta varía según la causa y la gravedad de la DE, las comorbilidades y el uso correcto del medicamento; por ello, no corresponde aplicar una misma tasa de éxito a todos los pacientes.[1][2][4]
• En la DE predominantemente psicógena, los PDE5i pueden utilizarse como apoyo para recuperar la confianza y facilitar experiencias sexuales satisfactorias mientras se aborda la ansiedad subyacente.[2]

Componente ansioso: psicoterapia y asesoramiento psicosexual

• La American Urological Association recomienda considerar la derivación a un profesional de salud mental en los hombres tratados por DE, con el objetivo de mejorar la adherencia, reducir la ansiedad de desempeño e integrar el tratamiento en la relación sexual.[3]
• Los ensayos que combinan PDE5i con terapia cognitivo-conductual o psicoterapia grupal han mostrado beneficios frente al tratamiento farmacológico aislado. En el estudio de Banner y Anderson, el éxito según la subescala de función eréctil del IIEF fue del 48% con el tratamiento combinado, frente al 29% con sildenafilo solo. Melnik y Abdo encontraron que la psicoterapia grupal temática, sola o combinada con sildenafilo, produjo una mayor mejoría del IIEF que el uso exclusivo del fármaco. Estos resultados corresponden a estudios pequeños y deben interpretarse en ese contexto.[3][5]
• Una revisión Cochrane de intervenciones psicosociales encontró que la psicoterapia grupal reducía la persistencia de la DE frente a una lista de espera (RR: 0,40), con beneficios observados también a los seis meses. Asimismo, la combinación de psicoterapia grupal y sildenafilo redujo la persistencia de la DE frente al sildenafilo solo (RR: 0,46). Aunque estos resultados apoyan el abordaje combinado, proceden de una revisión de 2007 con estudios pequeños y limitaciones metodológicas.[6] (cochrane.org⁠)
• Rosen describe el abordaje clásico de la DE psicógena mediante reducción de la ansiedad, desensibilización, terapia cognitivo-conductual, técnicas de estimulación sexual guiada y asesoramiento de pareja, intervenciones que pueden integrarse con el tratamiento farmacológico.[7]

Componente veno-oclusivo: escalones posteriores al fallo de PDE5i

• Cuando la respuesta a los PDE5i es insuficiente, debe comprobarse primero que se hayan utilizado correctamente y con una pauta adecuada. Si se identifica una disfunción veno-oclusiva, la terapia de inyección intracavernosa, como el alprostadil, es una de las siguientes opciones.[4] Una EDV persistentemente elevada en el ecodoppler puede apoyar el diagnóstico, pero no debe interpretarse de forma aislada ni sin una relajación cavernosa suficiente. También puede considerarse un dispositivo de vacío con anillo constrictor, según las características y preferencias del paciente.
• La cirugía de ligadura venosa presenta resultados poco duraderos y no se recomienda de forma habitual. La embolización venosa es un procedimiento distinto, cuya selección de pacientes y eficacia a largo plazo continúan en evaluación. Las técnicas dirigidas, como la ligadura subglútea de la vena pudenda interna, siguen siendo experimentales; el estudio citado es cadavérico y no demuestra eficacia clínica.[8] (uroweb.org⁠)
• Entre las terapias emergentes, las ondas de choque extracorpóreas de baja intensidad (Li-ESWT) se han estudiado principalmente en la DE vasculogénica. Se proponen mecanismos relacionados con la angiogénesis y la función endotelial, pero no deben presentarse como un tratamiento establecido para corregir la insuficiencia veno-oclusiva. El beneficio observado es variable y generalmente modesto; su indicación requiere selección y explicación de las limitaciones de la evidencia.[9] (uroweb.org⁠)
• La implantación de una prótesis peneana ofrece una alternativa definitiva cuando las demás opciones resultan ineficaces, están contraindicadas o no son aceptables para el paciente, sin exigir que se hayan probado todas. La satisfacción suele superar el 85% con adecuada selección y asesoramiento. La revascularización arterial se reserva para casos seleccionados, especialmente lesiones arteriales focales postraumáticas; no es una solución general para la enfermedad vascular difusa.[4][8] (uroweb.org⁠)

El siguiente algoritmo ilustra la evaluación y el tratamiento de los síntomas sexuales en el contexto de las recomendaciones NEUROGED. Su aplicación a la DE debe considerar que estas recomendaciones se orientan específicamente a pacientes con enfermedades neurológicas.[10]

Figura. Algoritmo de evaluación y tratamiento de los síntomas sexuales.

Basado en las recomendaciones NEUROGED, sustentadas en distintos niveles de evidencia. Consulte el artículo original para conocer los detalles y el alcance de cada recomendación.[10]

Referencias

1. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. Burnett AL, Nehra A, Breau RH, et al. The Journal of Urology. 2018;200(3):633-641. doi:10.1016/j.juro.2018.05.004.
2. Diagnostic Evaluation of Sexual Dysfunction in the Male Partner in the Setting of Infertility: A Committee Opinion. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in Collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. Electronic address: asrm@asrm.org. Fertility and Sterility. 2023;120(5):967-972. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.07.001.
3. Erectile Dysfunction: AUA Guideline. American Urological Association. 2018.
4. Current Diagnosis and Management of Erectile Dysfunction. McMahon CG. The Medical Journal of Australia. 2019;210(10):469-476. doi:10.5694/mja2.50167.
5. Psychogenic Erectile Dysfunction: Comparative Study of Three Therapeutic Approaches. Melnik T, Abdo CH. Journal of Sex & Marital Therapy. 2005 May-Jun;31(3):243-55. doi:10.1080/00926230590513465.
6. Psychosocial interventions for erectile dysfunction. Tamara Melnik, Bernardo Soares, Antônia Gladys Nasello. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. doi:10.1002/14651858.cd004825.pub2.
7. Psychogenic Erectile Dysfunction. Classification and Management. Rosen RC. The Urologic Clinics of North America. 2001;28(2):269-78. doi:10.1016/s0094-0143(05)70137-3.
8. Sub-gluteal ligation of the internal pudendal vein for management of veno-occlusive erectile dysfunction (Shaeer’s Vein Ligation–I): the cadaveric study. Shaeer O, El-Shaarawy EAA, Emam HY, et al. International Journal of Impotence Research. 2026;38(3):188-192. doi:10.1038/s41443-024-00846-1.
9. Challenging the paradigm: what is vasculogenic erectile dysfunction? Buntrock S, Diehm N. International Journal of Impotence Research. 2026. doi:10.1038/s41443-026-01311-x.
10. European Academy of Neurology (EAN)/European Federation of Autonomic Societies (EFAS)/International Neuro‐Urology Society (INUS) Guidelines for Practising Neurologists on the Assessment and Treatment of Neurogenic Urinary and Sexual Symptoms (NEUROGED Guidelines). Panicker JN, Fanciulli A, Skoric MK, et al. European Journal of Neurology. 2025;32(4):e70119. doi:10.1111/ene.70119.

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Urología Peruana Dr. Luis Susaníbar